WFPICCS 2024: PICU Liberation - Elemento A: avaliar, prevenir e manejar a dor

O workshop pré-congresso PICU Liberation da World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies (WFPICCS), realizado no dia 2 de junho de 2024, em Cancún, México, foi um grande sucesso, ratificando um novo conceito de atendimento de qualidade em terapia intensiva pediátrica. O ICU Liberation consiste em uma iniciativa da Society of Critical Care Medicine (SCCM) que consiste em “liberar” o paciente o mais rápido possível do ambiente da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e que vem sendo aplicada com sucesso tanto em unidades de pacientes adultos quanto pediátricos (PICU é a abreviatura de Pediatric Intensive Care Unit = Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica, UTIP).  

O PICU Liberation compreende os seguintes elementos: 

1. A) Assess, Prevent, and Manage Pain = Avaliar, prevenir e manejar a dor;
2. B) Breathe: Mechanical Ventilation Weaning Strategies in Critically Ill Children = Respire: Estratégias de desmame da ventilação mecânica em crianças gravemente enfermas;
3. C) Choice of Analgesia and Sedation = Escolha da analgesia e da sedação;
4. D) Delirium: Assess, Prevent, and Manage = Delirium: Avaliar, prevenir e manejar;
5. E) Early Mobility and Exercise = Mobilização e exercícios precoces;
6. F) Family Engagement and Empowerment = Envolvimento e autonomia (empoderamento) da família.

Neste artigo, irei resumir o primeiro elemento (A).  

A) Assess, Prevent, and Manage Pain = Avaliar, prevenir e manejar a dor

O tema foi abordado pela enfermeira Lisa McIlmurray (Irlanda) e pela anestesista e intensivista pediátrica Heidi Smith (Estados Unidos). As palestrantes parafrasearam McCaffery (1968): “dor é tudo o que a pessoa que a vivencia diz que existe, existindo seja lá o que for e onde quer que a pessoa diga que sinta”. Ademais, enfatizaram os impactos que a dor não tratada pode trazer ao paciente pediátrico: alterações fisiológicas, complicações respiratórias, atraso na recuperação, efeitos psicológicos, prejuízo na função imune, distúrbios do sono, atraso de desenvolvimento e aumento dos custos de saúde. E, no contexto da dor, é extremamente importante considerar as diferentes faixas etárias da criança, desde o período neonatal (seja o bebê prematuro ou não) até a adolescência, pois há diferenças significativas no tocante à: idade e estágio de desenvolvimento cognitivo, habilidades de comunicação, condições subjacentes, heterogeneidade na expressão da dor, fatores psicológicos, influências dos pais e dos cuidadores e diferenças individuais. 

Avaliação 

As ferramentas para avaliação de dor recomendadas para uso em UTIP: 

• Autorrelato: 
• Escala numérica;
• Escala visual analógica; 
• Escala de faces de Wong-Baker. 
• Escalas comportamentais: 
• FLACC (Face, legs, activity, crying, consolability); 

0 a 4 = dor leve; 4 a 7 = dor moderada; 7 a 10 = dor intensa.  

• CRIES (Crying Requires oxygen Increased vital signs Expression Sleep Pain Scale); 
• NIPS (Neonatal Infant Pain Scales). 

Lisa McIlmurray explicou o uso da escala COMFORT-Behavior. Segundo a palestrante, a escala tem o objetivo de avaliar o conforto do paciente e mostrou as correspondências entre a pontuação da COMFORT-Behavior e as escalas de FLACC e NISS (Nurse Interpretation Sedation Score) (1=sedação insuficiente; 2 = sedação adequada; 3 = sedação excessiva): 

• COMFORT-Behavior > 17: 
• FLACC <4 / NISS <2 = necessidade de ajuste na sedação: considerar aumentar/adaptar a sedação; 
• FLACC >4 / NISS ≥2 = necessidade de ajuste na analgesia: considerar aumentar/adaptar a analgesia. 
• COMFORT-Behavior 12-17: 
• FLACC < 4 /  NISS ≤ 2 = o paciente está confortável. 
• COMFORT-Behavior 10-12: 
• FLACC < 4 /  NISS ≥ 2 = considerar reduzir a sedação. 
• COMFORT-Behavior <10: 
• O paciente está muito sedado = reduzir a sedação. 

Prevenção 

A Dra. Heidi Smith destacou que a dor evoca uma série de respostas fisiológicas, comportamentais e neurofisiológicas do sistema nervoso central (SNC): 

• Respostas frequentemente concordantes (por exemplo: taquicardia, retirada de membro); 
• Fatores do desenvolvimento cognitivo ou da doença podem levar a indicadores discordantes de dor. 

Portanto, com o objetivo de prevenir a dor, é de suma relevância que a equipe: 

Torne a dor visível: 

• As abordagens como a avaliação de eletroencefalograma (EEG) podem ser utilizadas como medidas de resultados consistentes; 
• Melhorar o desenho do estudo para estudos farmacológicos e intervencionistas da dor. 

Faça a dor ser compreendida: 

• Desenvolver métodos para melhorar o tratamento e ter atenção às propriedades farmacológicas dos analgésicos. 

Faça a dor ser importante nos cuidados diários do paciente em UTIP: 

• Discutir a avaliação, o manejo e os alvos analgésicos durante os rounds interdisciplinares diários; 
• Antecipar eventos passíveis de causar dor aguda; 
• Criar um plano analgésico preventivo com paciente/família; 
• Antecipar eventos que possam causar dor aguda; 
• Criar um plano analgésico preventivo com paciente/família; 
• Discutir expectativas e sinais apropriados que definem a dor neste paciente. 

A Dra. Heidi Smith também abordou os obstáculos para a avaliação da dor na UTIP e um deles é o uso da sedação e do bloqueio neuromuscular. Nesse caso, não há ferramentas válidas baseadas em parâmetros fisiológicos ou comportamentais. Neste caso, os pacientes acabam sendo pontuados frequentemente como sem dor. Portanto, é necessária uma avaliação multidimensional: 

1. ASSUMIR: Tenha sempre em mente que a dor é provável se houver uma nova fonte de dor (um novo dispositivo, por exemplo); 
2. ANTECIPE: Previna a dor durante os procedimentos, usando a analgesia como prova terapêutica; 
3. TESTE: Presuma que o paciente tem dor e trate; 
4. TENDÊNCIA: Tenha cuidado com o uso de indicadores fisiológicos: sinais vitais, isoladamente, não devem ser usados como indicativos de dor. 

Manejo 

De acordo com Lisa McIlmurray, o  manejo não farmacológico da dor consiste em (os pacientes ou cuidadores podem participar ou liderar essa abordagem): posicionamento do paciente no leito; massagem; ludoterapia; arteterapia; técnicas de mindfulness (atenção plena); biofeedback; terapia com realidade virtual; imagens guiadas; contar histórias; musicoterapia; terapia com pets; muitos abraços! Todavia é relevante: preparar adequadamente a equipe; capacitar a equipe à beira-leito para individualizar a avaliação ou o manejo da dor; educação contínua e fornecimento de recursos necessários para a sustentabilidade; tornar o ambiente psicologicamente seguro com contribuição interdisciplinar. 

Orientações do PANDEM Guidelines da Society of Critical Care Medicine (SCCM) de Smith e colaboradores (2022): 

Sugestões

• Em pacientes pediátricos críticos  ≥6 anos de idade capazes de se comunicar, a avaliação da dor deve ser feita através de escalas de autorrelato, como a Escala Visual Analógica, a Escala Numérica, a Escala Oucher ou a Escala de Faces de Wong-Baker;  
• Ferramentas de avaliação da dor por meio de observação de comportamento devem ser usadas ao invés de somente os sinais vitais para a avaliação da dor relacionada a procedimentos em pacientes em UTIP; 
• Adicionar um antiinflamatório não esteroidal (AINE) intravenoso (IV) ou via oral (VO) para reduzir a necessidade de opioides no pós-operatório imediato em crianças críticas; 
• Adicionar paracetamol adjuvante IV ou VO para melhorar a analgesia pós-operatória precoce em pacientes pediátricos criticamente enfermos; 
• Adicionar paracetamol adjuvante IV ou VO para reduzir a necessidade de opioides no pós-operatório imediato em pacientes pediátricos criticamente enfermos. 

Recomendações

• Pacientes pediátricos não verbais/não comunicativos: usar as escalas FLACC ou COMFORT-Behavior; 
• Dor pós-operatória em UTIP: usar ferramentas de avaliação da dor por meio de observação de comportamento ao invés de somente os sinais vitais; 
• Usar opioides IV como analgésicos primários para o tratamento de dor moderada a intensa; 
• Adicionar um AINE IV ou VO para melhorar a analgesia pós-operatória precoce em pacientes pediátricos críticos; 
• Oferecer musicoterapia para aumentar a analgesia; 
• Oferecer sucção não nutritiva com sacarose oral a recém-nascidos e lactentes jovens antes de realizar procedimentos invasivos. 

Veja os destaques do congresso da World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies!