O empiema pleural consiste em uma complicação grave da pneumonia, caracterizado pela presença de exsudato purulento franco no espaço pleural. A incidência de empiema pleural em crianças apresentou um aumento expressivo nos últimos anos. Estima-se que uma em cada 150 crianças internadas com pneumonia desenvolva empiema pleural.
O empiema apresenta três estágios, sendo o primeiro caracterizado por um derrame exsudativo não complicado/não loculado, o segundo por derrame fibrinopurulento com loculação e o terceiro por estreitamento e espessamento pleural com encarceramento pulmonar.
A abordagem terapêutica do empiema tem como base a antibioticoterapia, incluindo a drenagem pleural, o uso de fibrinolíticos ou cirurgia (convencional ou minimamente invasiva), dependendo do estágio da doença. Geralmente não há resolução do quadro com o uso exclusivo de antibióticos.
A principal base para o tratamento do empiema é a drenagem/retirada precoce da secreção purulenta do espaço pleural.
Na maioria dos casos a drenagem pleural é eficaz no estágio I. No entanto, pode ocorrer a obstrução dos orifícios do dreno devido a presença do pus espesso ou a loculação do derrame em “lojas”, dificultando sua drenagem por um único dreno posicionado. Além disso, nos casos ainda mais avançados, onde há formação de uma “casca” fibrosa com encarceramento pulmonar, o dreno não tem boa resposta e a cirurgia está indicada.
Atualmente, procedimentos menos agressivos como a VATS estão cada vez mais frequentes, visto que apresentam menor trauma cirúrgico, menos dor pós-operatória e menor tempo de internação em relação a procedimentos como esternotomia e toracotomia.
O uso de fibrinolíticos também aumentou muito na prática clínica, visto que é capaz de tratar o empiema através da dissolução da secreção purulenta tornando-a mais fluida e fácil de ser removida através do dreno torácico.
A busca por abordagens eficazes e menos invasivas é cada dia mais relevante pois, embora a taxa de sucesso da abordagem cirúrgica seja alta, a morbidade e mortalidade desses procedimentos ainda são preocupantes e precisam ser levadas em consideração.
O tipo de tratamento a ser realizado e o momento para cada abordagem ainda é considerada uma controvérsia.
Diversos estudos prévios abordaram a comparação entre esses métodos (VATS x fibrinolítico), com resultados controversos. Alguns estudos sugeriram que o uso de fibrinolíoticos é tão eficaz quanto a VATS, enquanto outros estudos demonstraram menor tempo de hospitalização e permanência do dreno de tórax no grupo submetido a VATS.
Fatores como o estágio do empiema, quadro clínico dos pacientes e diferença entre os agentes fibrinolíticos podem justificar os resultados controversos.
Um estudo, publicado em abril de 2025, aborda o empiema pleural pediátrico e teve como objetivo a comparação da eficácia entre essas duas abordagens terapêuticas: cirurgia videotoracoscópica vídeo-assistida (VATS) e a drenagem pleural com uso de fibrinolítico.
Métodos
Foi realizado um ensaio clínico duplo cego, randomizado, contemplando o período de 2019 a 2020, em um hospital terciário de referência no Irã.
A população alvo consistiu em 51 pacientes entre 1-15 anos internados com diagnóstico de empiema pleural no estágio II.
Foram incluídos os pacientes sem cirurgia torácica prévia, sem distúrbios de coagulação e sem contraindicação para o uso de fibrinolíticos.
Foram excluídos os pacientes com cirurgia cancelada por qualquer motivo, mudança para técnica cirúrgica aberta e pacientes com contraindicação ao uso de fibrinolíticos.
Os pacientes foram divididos em dois grupos através de um software de alocação aleatória.
O primeiro grupo (n=25) foi submetido a VATS, com drenagem da secreção purulenta e toillet da cavidade pleural, sem nenhum outro procedimento adicional.
O segundo grupo (n=26) foi submetido a drenagem pleural com aplicação do agente fibrinolítico Reteplase, na dose de 0,1mg/kg/dia, por 3 dias consecutivos.
Os pacientes foram comparados quanto a desfechos como tempo de internação hospitalar e em UTI Pediátrica (UTIP), duração da febre, dispneia, uso de antibióticos, tempo de permanência do dreno torácico, necessidade de reoperação, satisfação de pacientes e cirurgiões e custo do tratamento.
Resultados
Os resultados mostraram que o tempo de internação, tempo médio de permanência da UTI, tempo de dreno torácico, duração da antibioticoterapia, duração da febre e dispneia foi significativamente menor no grupo VATS.
Não houve diferença significativa entre os dois grupos quanto a necessidade de reoperação (VATS) e necessidade de cirurgia (grupo do fibrinolítico).
Em relação ao grau de satisfação dos pacientes, este foi maior no grupo VATS (30,8% satisfeitos ou muito satisfeitos) versus grupo da Reteplase (8%).
O custo do tratamento foi significativamente menor no grupo submetido a VATS.
| Desfecho | VATS | Reteplase |
| Internação | 12,3 ± 6 dias | 21,1 ± 7,5 dias |
| Tempo UTI | 1,9 ± 2,3 dias | 7,8 ± 3,8 dias |
| Antibióticos | 10,7 ± 5,3 dias | 18,8 ± 6,6 dias |
| Tempo de dreno torácico | 9,3 ± 5,4 dias | 18 ± 7 dias |
| Tempo de febre | 6,2 ± 3,6 dias | 14,4 ± 4,6 dias |
| Dispnéia | 1,3 ± 1,7 dias | 5,9 ± 2,2 dias |
| Reoperação/cirurgia | 3,8% | 8% |
| Grau de satisfação | 30,8% | 8% |
| Custo | US$ 367,96 | US$ 747,54 |
Discussão
A VATS demonstrou superioridade em múltiplos desfechos clínicos e econômicos, além de maior satisfação de pacientes e cirurgiões. Apesar do procedimento com uso de fibrinolíticos ser menos invasivo, neste estudo, assim como outros já publicados, apresentou piores resultados clínicos, com maior necessidade de cuidados intensivos e duração do tratamento como um todo.
Estudos prévios mostraram resultados conflitantes sobre a eficácia relativa de VATS e uso de fibrinolíticos, possivelmente devido a heterogeneidade dos fibrinolíticos e estágios do empiema.
Este estudo evidenciou que a VATS parece ser mais eficaz, apresentando melhores desfechos clínicos e econômicos em relação a terapia fibrinolítica com Reteplase no manejo do empiema pleural em crianças. O uso da terapia combinada (VATS + fibrinolíticos) é uma possibilidade, porém recomenda-se estudos adicionais para avaliar a sua eficácia e investigar os desfechos a longo prazo e mortalidade.
Mensagem prática
Na nossa prática clínica atual, tanto a VATS quanto o uso do fibrinolítico vem ganhando cada vez mais espaço. As abordagens minimamente invasivas costumam ser a melhor escolha, trazendo menos morbidade para os pacientes. No entanto, é importante pontuar que o estágio do empiema está diretamente relacionado a indicação dessas técnicas.
Apesar das vantagens da VATS em relação à toracotomia, nos casos de empiema pleural estágio III, o uso da técnica minimamente invasiva não apresenta eficácia claramente nesses casos. São casos mais complexos onde há indicação e necessidade de abordagem cirúrgica mais agressiva.
Sendo assim, diante dos casos de empiema pleural em crianças, a abordagem precoce parece ser um dos fatores mais importantes para o melhor desfecho, visto que permitirá uma conduta menos invasiva e com maior benefício para os pacientes.
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