Uso do propranolol em lactentes com quilotórax

O quilotórax e o quiloperitônio são raros, de difícil diagnóstico e de alta morbimortalidade no período neonatal. Eles podem ser de etiologia primária ou secundária, como no caso de: malformações congênitas linfáticas, associado a síndromes ou complicações de pós-operatório de cirurgia torácica ou abdominal. 

Não existe padrão-ouro para o tratamento de efusões quilosas em recém-nascidos. O tratamento atual preconizado inclui: dieta zero, NPT e dieta com triglicerídeos de cadeia média. Porém, infelizmente, muitas vezes esse tratamento pode levar semanas para ser eficaz. 

O uso “off-label” de octreotide foi relatado em alguns estudos para o tratamento de quilotórax. No entanto, não há dados neonatais suficientes sobre dosagem, segurança e eficácia dessa droga. Além disso, o octreotide apresenta muitos efeitos colaterais, alguns deles graves como hipertensão pulmonar e enterocolite necrosante. 

Leia também: Quiz: Recém-nascido com má-formação detectada. Qual a provável síndrome?

O Propranolol, um antiarrítmico e anti-hipertensivo, comumente usado para o tratamento de hemangiomas na infância, está atualmente ganhando destaque como uma nova terapia para as efusões quilosas em recém-nascidos e lactentes.  O mecanismo de ação dessa droga ainda é desconhecido. 

Estudos de casos

Este ano (2021) foi lançado na revista Pediatrics uma revisão contendo 4 casos descrevendo o uso de propranolol em 4 recém-nascidos com derrame quiloso presumido. Sendo: 1 criança com derrame pleural quiloso congênito e 3 crianças que desenvolveram quilotórax ou ascite quilosa no pós-operatório. 

Primeiro caso: prematuro de 33 semanas com hidropsia fetal não imune com quilotórax a esquerda tratada com octreotide sem melhora. Após início do propranolol apresentou absorção do derrame quiloso e teve como desfecho alta hospitalar. 

Segundo caso: prematuro extremo de 22 semanas, que necessitou de fechamento cirúrgico do canal arterial com 29 semanas de idade corrigida, e evolui com ascite quilosa e derrame pleural quiloso. Foi iniciado octreotide e drenagem torácica e abdominal. Após 4 semanas foi iniciado o propranolol, e dois dias após início desse a drenagem peritoneal cessou e em duas semanas o quilotórax também absorveu. 

Terceiro caso: prematuro extremo de 23 semanas, necessitou de ligadura cirúrgica do canal arterial com 29 semanas de idade corrigida, evoluiu no pós-operatório com ascite quilosa persistente, após 2 semanas do início do propranolol houve melhora do quadro e desmame do medicamento. 

Quarto caso: recém-nascido prematuro de 37 semanas após cirurgia para correção de atresia duodenal e Tetralogia de Fallot. Evoluiu no pós operatório com ascite quilosa, quando iniciado o medicamento em estudo. Após uma semana ocorreu melhora clínica e desmame do propranolol. 

Nos dois primeiros casos o propranolol foi iniciado após não melhora com o uso de octreotide, nos dois últimos casos o propranolol foi escolhido como tratamento inicial. 

A dose inicial utilizada estava entre 1 a 2 mg/kg/dia, e se não melhora em 48 horas houve aumento progressivo da dose.

Conclusão

Em todos os 4 casos relatados, a melhora clínica foi observada alguns dias após o início do propranolol oral, recomendando nesse estudo que o propranolol deva ser considerado no tratamento de efusões quilosas, após falha de medidas conservadoras ou em conjunto com essas. Iniciando com doses de 0,5 a 2 mg/kg/dia e aumento progressivo se necessário, na dose máxima de 6 mg/kg/dia. 

Saiba mais: Prevenção de ITU em recém-nascidos com espinha bífida: antibioticoterapia profilática

O uso dessa medicação parece diminuir tempo de internação, reduzir tempo de nutrição parenteral total e reduzir complicações. 

No entanto, esta é a primeira série de casos (poucos) em que pesquisadores relatam seu uso exclusivamente em neonatos e lactentes com quilotórax e quiloperitônio.

Referencias bibliográficas: 

• Mitchell K, Weiner A, Ramsay P, Sahni M. Use of Propranolol in the Treatment of Chylous Effusions in Infants. Pediatrics July 2021;148(1):e2020049699. doi: 10.1542/peds.2020-049699