Derrame pleural: veja como é feito o diagnóstico com exames de imagem

Princípios:

• Define mal o volume de líquido acumulado.
• Imagem normal não exclui o diagnóstico de derrame pleural.
• Conceito: Pulmão é menos denso que o líquido: Pulmão flutua sobre o líquido. O pulmão mantém sua conformação original em toda as fases de colapso.

Incidência póstero-anterior (PA) em ortostase:

• Velamento homogêneo, com densidade de partes moles, localizado inferiormente, no hemitórax, obliterando o ângulo do seio costofrênico.
• Parábola de Damoiseau ou sinal do menisco.
• Preenchimento do seio costofrênico a partir do acúmulo de aproximadamente 200 ml de líquido.
• DP Subpulmonar: aparente elevação do hemidiafragma.
• Outros achados: Desvio do mediastino contralateral ao DP em caso de grandes volumes; Atelectasia ipsilateral; Inversão diafragmática.

Incidência ântero-posterior (AP) supina:

• Comumente realizada em pacientes de unidades intensivas
• Acúmulo do líquido livre em porções dependentes da gravidade
• Achados: Aumento da opacidade do hemitorax correspondente com preservação da trama vascular; Perda da silhueta aguda do hemidiafragma ipsilateral; Elevação do hemidiafragma; Espessamento aparente das fissuras pulmonares.

Incidência lateral com raios horizontais (Hjelm-Laurell):

• Evidencia líquido livre na cavidade pleural por efeito da gravidade;
• Evidencia mesmo pequenos volumes de líquido, principalmente à expiração profunda;
• Avaliação de volume mínimo para toracocentese: distância parede torácica- borda pulmonar > 10 mm;
• Idealmente realizar em ambos os decúbitos laterais.

Vantagens:

• Grande sensibilidade: mesmo em pequenos DP.
• Pode guiar toracocentese.
• Beira-leito, podendo ser utilizado nos pacientes críticos.
• Permite ainda mensuração do volume de derrame.
• Melhora o diagnóstico diferencial entre DP x espessamento pleural com o auxílio do Doppler.

Achados:

• Área anecóica / hipoecóica entre a pleura parietal e visceral que varia conforme a ventilação.
• Balanço de estruturas como uma lingueta (tongue-like).
• Simples x complexas (densidades diferentes – normalmente exsudatos).
• Zona de segurança: Avaliar distância pleural e de órgãos sólidos/ diafragma.
• Mensuração de volume: (Classificação de Tsai et. al)
  • Mínimo: acomete apenas o ângulo costo-frênico.
  • Pequeno: pequena extensão além do ângulo-costofrênico dentro do campo de um probe.
  • Moderado: dentro da campo de um a dois probes.
  • Grande: além do campo de dois probes.
• Abordável: > 1 cm de profundidade.
• Septações: Malignidade, infecção pleural.

Achados: Opacidades em porções dependentes da gravidade no tórax posterior.Útil para avaliar condições pulmonares associadas, assim como os efeitos do derrame sobre o parênquima pulmonar além de avaliar espessamento pleural.

Melhor exame para estimar o volume do derrame pleural.

Auxilia na avaliação de malignidade do DP: Nodulações pleurais, acometimento da pleura mediastinal, espessamento pleural > 1 cm.

USG é preferível a TC quando a dúvida é somente a existência do DP.

Transudatos:

• Insuficiência cardíaca congestiva (ICC);
• Cirrose;
• Síndrome nefrótica;
• Glomerulonefrite;
• Síndrome de veia cava superior;
• Urinotórax;
• Diálise peritoneal;
• Mixedema;
• Hipoalbuminemia;
• Sarcoidose;
• Fistulas liquóricas para a pleura;
• Embolia pulmonar.

Exsudatos:

• Doenças neoplásicas: metástases, mesotelioma, linfoma, linfoma associado a piotórax;
• Doenças infecciosas: bacterianas, fúngicas, parasitárias, virais, tuberculose;
• Embolia pulmonar;
• Doenças gastrointestinais: pancreatite, abscesso subfrênico/ hepático/esplênico, perfuração esofagiana, pós operatório de cirurgia abdominal, hérnia diafragmática, pós transplante hepático, esclerose de variazes esofagianas;
• Doenças cardíacas: síndrome de Dressler, doença pericárdica, pós operatório de revascularização miocárdica;
• Condições gineco-obstétricas: síndrome de hiperestimulação ovariana, derrame pleural fetal, pós parto, síndrome de Meigs, endometriose;
• Colagenoses: artrite reumatoide, Lupus eritematoso sistêmico, lúpus-like relacionado à medicamentos, sd. Sjögren, febre familiar do Mediterrâneo, sd. Churg-Strauss, granulomatose de Wergener;
• Relacionado à fármacos: nitrofurantoína, dantrolene, derivados do ergot, amiodarona, procarbamazepina, metotrexate, dasatinib, interleucina 2;
• Miscelânia: Asbestose, pós-transplante pulmonar, pós transplante de medula óssea, síndrome da unha amarela, Sarcoidose, uremia, radioterapia, afogamento, amiloidose, queimaduras elétricas;
• Hemotórax;
• Quilotórax.