USG diafragmática como preditora de sucesso de extubação em pediatria

A ventilação mecânica invasiva (VMI) pode induzir disfunção diafragmática. A redução na espessura diafragmática e dos músculos expiratórios podem levar um aumento do risco na falha na extubação. A ultrassonografia (USG) diafragmática ajuda a monitorizar a função dos músculos respiratórios e a identificar precocemente disfunções por meio da Fração de Espessamento Diafragmático (DTF) e da Excursão Diafragmática (DE).  

Para determinar a precisão diagnóstica da DTF e da DE na previsão do sucesso da extubação, foi feita e publicada uma importante revisão sistemática e meta-análise pelos brasileiros pernambucanos Oliveira, Costa, Levy e Delgado na revista Pediatric Pulmonology em fevereiro de 2026. Neste artigo, destacaremos as principais contribuições desse estudo. 

Metodologia 

Foi feita uma revisão sistemática envolvendo as bases de dados MEDLINE/PubMed, Embase, LILACS, CINAHL, Cochrane Central, PEDro, Web of Science e SCOPUS, sem restrições de período ou idioma. Avaliaram o risco de viés e a qualidade dos estudos com as ferramentas QUADAS-2 (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies), Newcastle-Ottawa Score e GRADE. Usaram o software RevaMan versão 5.4 para a meta-análise. 

Incluíram estudos do coorte prospectivos com paciente de 1 mês a 17 anos de idade que ficaram pelo menos 24 horas em VMI e fizeram USG diafragmática antes da extubação. Foram excluídos pacientes com encefalopatia e∕ou doença neuromuscular. 

Resultados 

A revisão seguiu o fluxograma PRISMA para seleção dos artigos com 907 artigos resultantes, mas após remoção de duplicatas, sobraram 637 artigos, dos quais 14 foram selecionados após análise completa dos artigos, que incluíram no total 657 pacientes. 

Dos 14 estudos, seis avaliaram o DE, 14 avaliaram o DTF e três avaliaram o diafragma bilateralmente. Oito estudos avaliaram a precisão do DTF e cinco investigaram a precisão do DE na previsão do sucesso da extubação. Doze relataram a duração da VMI e nove relataram o tempo de permanência na unidade de terapia intensiva (UTI)  

Cada estudo definiu os critérios para o desmame da ventilação mecânica invasiva conforme os parâmetros clínicos e ventilatórios. Considerou que houve sucesso na extubação principalmente quando manteve-se ventilação espontânea sem a necessidade de reintubação em até 48 horas após a extubação. 

Foram consideradas falhas na extubação: 

• Em treze estudos, reintubação em até 48 horas após a extubação; 

• Só um estudo considerou a reintubação em 72 h como falha; 

• Em dois estudos quando teste de respiração espontânea (TRE) foi mal sucedido; 

• Em oito estudos também incluíram a necessidade de cânula nasal de alto fluxo  ou ventilação não invasiva (VNI). 

A ultrassonografia diafragmática foi feita usando marcas de aparelhos diversos  com sondas convexas (4–9 MHz) e lineares (3–16 MHz) com o paciente em posição semi-reclinada no leito da UTI. 

A sonda linear foi posicionada no 8º ou 9º espaço intercostal direito, perpendicular à parede torácica, visualizando o diafragma como uma estrutura de três camadas. No lado esquerdo, embora o posicionamento ideal utilize o baço como uma janela acústica, dificuldades de visualização exigem ajustes que podem comprometer a precisão das medições. A avaliação do diafragma esquerdo priorizou a exclusão de disfunções graves. 

Os estudos utilizaram os modos: 

• B para visualizar a espessura do diafragma durante o ciclo respiratório e  

• M para representar graficamente o movimento diafragmaticamente ao longo do tempo. 

A espessura do diafragma foi medida entre as linhas pleural e peritoneal, com alguns estudos utilizando o ponto médio, sendo que essa variação metodológica tem impacto mínimo na fração de espessamento. 

O cálculo da DTF foi feito com a variação percentual na espessura entre esses momentos com a fórmula: DTF = [(Espessura inspiratória – Espessura expiratória)/Espessura expiratória] × 100.  

Para DE, usou-se uma sonda convexa na região subcostal e o modo M para identificar os pontos de maior e menor deslocamento do diafragma, com aferições em em três ciclos respiratórios. 

Três estudos fizeram avaliação diafragmática bilateral, mas a maioria focou no lado direito, pois existem evidências que não há diferenças significativas nas medições entre os lados. Entretanto, os valores mínimo e máximo de DTF e DE foram analisados ​​bilateralmente, considerando a possibilidade de disfunção unilateral com compensação contralateral. Recomenda-se avaliar o lado esquerdo para descartar disfunção grave ou ausência de motilidade. 

A DTF apresentou baixa precisão geral como preditor para sucesso de extubação com área abaixo da curva de 0,63 (0,57–0,69) com sensibilidade de 44,6% e especificidade de 66,7% nos pacientes pediátricos em geral. Entretanto, a DTF teve melhor desempenho em menores de 1 ano de idade com área abaixo da curva de 0,82 (0,74–0,89) com uma diferença média de 11,92 (7,73–16,11) mm entre sucesso e falha, com  sensibilidade de 81,2% e especificidade de 66,7%, o que sugere maior aplicabilidade nessa faixa etária.  

A DE apresentou maior precisão diagnóstica para sucesso de extubação com sensibilidade de 54,5% e especificidade de 81,3%, com área abaixo da curva de 0,72 (0,58–0,85), mas nos menores de 1 ano de idade teve menor acurácia.  

Houve grande heterogeneidade na população de pacientes analisada incluindo idade (ocorrem mudanças estruturais e fisiológicas conforme o neonato cresce da infância até a adolescência), condições clínicas, nível de sedação, parâmetros ventilatórios em uso e protocolo de desmame ventilatório. 

A taxa de falha na extubação foi de 26,9%, mas não estava discriminado o número de falhas decorrentes de obstrução de via aérea superior. Só três estudos relataram a mortalidade total (n=92). O grupo que teve sucesso na extubação teve tempos mais curtos de ventilação mecânica (−4,5 dias) e de internação hospitalar (−12,2 dias). A avaliação pelo hemitórax esquerdo ainda foi limitada. 

Conclusão 

Como intensivista pediátrica, a decisão do melhor momento para extubação é sempre desafiadora especialmente em pacientes com tempo de VMI prolongado. Essa importante revisão sistemática e meta-análise feita por brasileiros demonstra que a ultrassonografia diafragmática é um instrumento promissor para avaliar a predição do sucesso da extubação em crianças principalmente na avaliação da excursão diafragmática, sendo que a fração de espessamento teve melhor precisão em menores de 1 ano de idade. Entretanto, ainda são necessários estudos que delineiem melhor seus protocolos, seus critérios de inclusão e exclusão, que relatem a técnica ultrassonográfica usada, façam análises por subgrupo etário, discriminem fatores que possam impactar o resultado do exame como parâmetros ventilatórios e nível de sedação, também é necessário discriminar a causa da falha da extubação nos estudos e eventos adversos da VMI.   

Outra questão a ser destacada é que os estudos incluídos excluíram pacientes com doença neuromuscular e∕ou encefalopatia que constituem um público cada vez mais atendido e que necessitam de VMI em UTI Pediátrica. É importante que futuros estudos os incluam e analisem esses subgrupos.