USG à beira-leito (POCUS) em neonatologia e pediatria - parte 2

Em uma matéria anterior (parte 1), sintetizamos uma publicação recente do European Journal of Pediatrics sobre o tema ultrassonografia (USG) à beira-leito (point-of-care ultrasound – POCUS) em neonatologia e pediatria. No presente texto, segue a abordagem da USG de abdome inferior (intestino, cavidade peritoneal e vasos sanguíneos abdominais) e da USG renal e vesical.  

Abdome inferior (intestinos, cavidade peritoneal e vasos sanguíneos abdominais) 

É dividido em 4 quadrantes: superior direito, inferior direito, superior esquerdo e inferior esquerdo. A avaliação de cada quadrante deve ser realizada com ultrassonografia 2D e Doppler colorido (CD) em cortes sagitais e axiais (preferencialmente usando varredura). 

• Transdutor recomendado: idealmente devem ser usados transdutores lineares com a maior frequência possível. Os transdutores convexos proporcionam uma visão melhor ou mais ampliada. De modo geral, frequências mais altas são melhores para avaliação intestinal (recém-nascidos [RN]: 14–20 MHz; crianças: 8–10 MHz), mas depende da idade e da posição do segmento intestinal a ser avaliado; 

• Posição do paciente: supina. Manobras posicionais, como alteração para decúbito lateral direito ou esquerdo, podem ser úteis; 

• Preparo do paciente: opcional em emergências. O intestino é mais facilmente avaliado após alimentação e quando há menos ar: 

• RN: o melhor momento para avaliação é após o nascimento (intestino cheio de líquido e mecônio, menos ar); 

• Íleo meconial: Enema salino auxilia a visualização do cólon e pode ser usado como tratamento. 

• Indicações:  

• Abdome agudo (exemplo: trauma); 

• Diarreia sanguinolenta; 

• Doenças inflamatórias intestinais; 

• Intussuscepção ou volvo; 

• Lactentes graves ou com suspeita de isquemia intestinal; 

• Sangramento nas fezes ou retal; 

• Suspeita de obstrução intestinal com torção e comprometimento do fluxo sanguíneo. 

​​Condições patológicas frequentes	​Achados no POCUS
​Atenuação da parede intestinal	​​Quando a espessura da parede intestinal é ≤1,0 mm​
​Ausência de perfusão intestinal	​Não há fluxo detectável em um segmento do intestino no Doppler colorido
​Ausência de peristaltismo	​Ausência de peristaltismo em um clipe gravado
​Coleções líquidas focais	​Loculações líquidas com ecos complexos ou septações dentro das coleções
​Espessamento da parede intestinal	​​Quando a espessura da parede intestinal é ≥ 2,6 mm  ​
​Gás intraperitoneal livre	​Focos lineares ou pontilhados ecogênicos fora do intestino, com múltiplos artefatos de linhas A ou ar sobre a superfície do fígado
​Gás na veia porta	​Focos ecogênicos pontilhados ou lineares em movimento dentro dos vasos portais
​Hiperecogenicidade da parede intestinal	​Quando há perda da camada muscular hipoecoica (“assinatura da parede intestinal”), com aumento geral da ecogenicidade mural
​Intestino dilatado com conteúdo anecoico	​​Líquido anecoico no interior do intestino, cujo diâmetro é ≥ altura de 2 corpos vertebrais (visto em radiografias)​
​Perfusão aumentada	​Padrão normal: pequenas manchas dispersas (3–9 em um box de cor)  ​Padrões anormais indicando hiperemia (padrões “zebra”, em forma de Y, ou circulares) no Doppler.
​Pneumatose intestinal	​Focos ecogênicos pontilhados dentro da parede intestinal, na ausência de artefatos de sombra ou artefatos pontilhados​

Rins e bexiga 

Rins 

• Transdutor recomendado: convexo. Linear em recém-nascidos e lactentes; 

• Indicações: oligúria/anúria; 

• Protocolo: Posicionar o transdutor nos quadrantes superiores direito e esquerdo e no plano sagital, na linha axilar posterior, com o marcador do transdutor orientado em direção ao crânio para avaliação dos rins direito e esquerdo. Devido à localização retroperitoneal dos rins, o transdutor deve ser direcionado posteriormente em comparação à avaliação do fígado e do baço. Em geral, o rim esquerdo está mais elevado e mais posterior que o direito. Deve-se ajustar o ganho para que o cálice renal apareça preto (anecoico). É importante lembrar que o rim é dividido em uma camada cortical externa com uma borda de tecido e colunas de tecido cortical (hiperecogênicas) que descem entre as pirâmides medulares (anecoicas); 

• Achados no POCUS: No contexto de oligúria/anúria e dor em flanco, a dilatação do trato urinário pode ser observada na presença ou não de obstrução, auxiliando no diagnóstico de diversas condições. 

Bexiga 

• Transdutor recomendado: convexo. Linear em recém-nascidos e lactentes; 

• Indicações: oligúria/anúria, trauma, visualização de sonda vesical; 

• Protocolo: inclina-se o transdutor nos sentidos anterior-posterior e lateral. O ganho no campo distante deve ser corrigido, pois o reforço acústico posterior através da bexiga pode dificultar a visualização de líquido livre atrás dela. Ajusta-se a profundidade para centralizar a bexiga na tela; 

• Cálculo do volume vesical: devem ser medidos a altura da bexiga no plano longitudinal e o comprimento e a largura no plano transversal. Fórmula muito usada na pediatria: comprimento × largura × altura × 0,53 (fator de correção para o formato da bexiga pediátrica) – muitos aparelhos de USG, no entanto, permitem a estimativa automatizada desse volume; 

• Achados no POCUS: em pacientes com sonda vesical obstruída ou mal posicionada, a bexiga está distendida com líquido mesmo com o cateter no lugar. Em pacientes vítimas de trauma abdominal contuso, pode ser identificado líquido livre ao redor da bexiga.