TORCH: toxoplasmose e sífilis congênitas na gestação

As infecções TORCH durante a gravidez são frequentemente assintomáticas ou inespecíficas. Embora o rastreio pré-natal de rotina não seja implementado de forma consistente, ele é essencial para a detecção precoce dessas condições.

Na Polônia, as diretrizes padronizadas de cuidados perinatais definem o momento das investigações, mas não distinguem entre testes recomendados e obrigatórios. Ainda assim, o rastreio pré-natal tem papel fundamental na identificação de infecções previamente não diagnosticadas.

O diagnóstico das infecções TORCH é baseado, principalmente, em testes sorológicos e na identificação de soroconversão. No entanto, a interpretação pode ser complexa devido às alterações imunológicas da gestação, que podem prejudicar a eliminação do patógeno e levar a resultados falso-positivos.

Nesta primeira parte, são abordadas a toxoplasmose congênita e a sífilis congênita.

Metodologia

O conteúdo sintetiza uma revisão recente da literatura sobre atualizações em TORCH, com foco em aspectos clínicos, diagnóstico, rastreamento e manejo das infecções congênitas.

Toxoplasmose congênita

Em casos de infecção materna ativa durante a gestação, pode ocorrer transmissão transplacentária. Nesse cenário, trofozoítos de Toxoplasma gondii atravessam a placenta e infectam o feto, caracterizando a transmissão vertical.

A infecção materna ocorrida pelo menos seis meses antes da concepção não representa risco para o feto.

No mundo todo, estima-se a ocorrência de aproximadamente 1,5 caso a cada 1.000 nascidos vivos. A probabilidade de transmissão vertical aumenta com o avanço da gestação. Embora a infecção materna precoce esteja associada a menor chance de transmissão, ela também se relaciona a desfechos fetais e neonatais mais graves.

Embora 75% a 85% dos recém-nascidos a termo infectados sejam assintomáticos ao nascimento, muitos desenvolvem complicações meses ou anos depois, como toxoplasmose ocular.

Sífilis congênita

A sífilis congênita é causada pelo Treponema pallidum e permanece como um problema global, devido ao ressurgimento recente em várias regiões. Mesmo após a introdução da penicilina e do rastreamento pré-natal de rotina, a doença segue relevante.

A sífilis congênita resulta de infecção materna que pode ocorrer antes da concepção ou durante a gestação, levando a formas precoces ou tardias da doença no bebê.

O risco de infecção fetal depende do grau de bacteremia materna e da idade gestacional no momento da infecção. A transmissão é maior nas fases iniciais da sífilis materna, como primária, secundária e latente recente, e diminui em fases mais tardias.

A sífilis materna não tratada também está associada a maior risco de desfechos adversos, como natimortalidade, óbito neonatal, prematuridade e sífilis congênita clínica.

Toxoplasmose congênita: manifestações e diagnóstico

Infecções graves no primeiro trimestre podem cursar com quadro semelhante à sepse neonatal e prognóstico desfavorável.

A tríade clássica de Sabin-Pinkerton inclui:

Tríade clássica de Sabin-Pinkerton

• Coriorretinite;
• Hidrocefalia ou microcefalia;
• Calcificações intracranianas.

Essa tríade raramente é observada em sua totalidade atualmente. Ainda assim, a presença de qualquer um desses achados deve motivar investigação diagnóstica.

Exemplos de manifestações clínicas

Entre as manifestações descritas estão:

• Baixo peso ao nascer;
• Atraso no desenvolvimento psicomotor;
• Convulsões;
• Deficiência auditiva;
• Desconforto respiratório;
• Diarreia;
• Diátese hemorrágica;
• Dificuldade de deglutição;
• Hepatoesplenomegalia;
• Icterícia neonatal prolongada;
• Lesões dermatológicas;
• Linfadenopatia;
• Miocardite;
• Paralisia de membros;
• Pneumonia;
• Prematuridade;
• Restrição de crescimento intrauterino;
• Trombocitopenia.

Exemplos de manifestações oculares

Também podem ocorrer:

• Alterações na forma e no tamanho da córnea;
• Atrofia do nervo óptico;
• Comprometimento dos músculos extraoculares;
• Déficit visual;
• Estrabismo;
• Glaucoma;
• Membrana pupilar persistente;
• Microftalmia ou hipodesenvolvimento do globo ocular;
• Nistagmo.

Quando investigar toxoplasmose congênita?

A investigação diagnóstica é fundamental em casos de infecção sistêmica inexplicada ou doença neonatal grave. O teste deve ser realizado em situações como:

• Recém-nascidos de mães com infecção primária durante a gestação;
• Recém-nascidos com sinais generalizados de infecção após exclusão de outras causas;
• Febre baixa persistente sem causa aparente;
• Lactentes e crianças com sintomas neurológicos e atraso do desenvolvimento psicomotor;
• Linfadenopatia ou hepatoesplenomegalia sem etiologia definida;
• Alterações oculares congênitas, estrabismo, nistagmo ou coriorretinite;
• Múltiplas calcificações intracranianas.

Até o momento, não há consenso universal sobre a realização de rastreamento rotineiro para Toxoplasma gondii em gestantes.

Interpretação inicial da sorologia no primeiro trimestre

• IgG positivo e IgM negativo: gestante considerada imune, sem necessidade de investigação adicional;
• IgM positivo ou IgG e IgM positivos: necessidade de investigação complementar, como teste de avidez de IgG, ultrassonografia ou PCR no líquido amniótico;
• Soroconversão: permanece como o indicador mais confiável de infecção materna, definida pela mudança de IgG negativo para positivo em dois exames consecutivos.

Tratamento da toxoplasmose congênita

O tratamento descrito no estudo corresponde ao recomendado na Polônia, local da publicação.

Durante a gestação, o manejo depende da idade gestacional e da confirmação da transmissão fetal.

A primeira linha é a espiramicina, que não atravessa a barreira placentária, mas aumenta a atividade fagocítica e a resposta imune.

Na soroconversão materna ou na alta suspeita de infecção fetal, utiliza-se espiramicina em dose de 6 a 9 milhões de UI/dia, dividida em duas ou três tomadas, em ciclos de três semanas com intervalos de duas semanas, até o parto ou confirmação diagnóstica.

Na infecção congênita, após 14 semanas de gestação, a associação de pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico é considerada padrão-ouro. A combinação de espiramicina com cotrimoxazol atravessa a placenta e elimina parasitas nos tecidos fetais, sendo potencialmente mais eficaz que a monoterapia.

Recém-nascidos e lactentes com infecção congênita, sintomáticos ou não, devem receber tratamento prolongado com pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico, com duração individualizada, mas por no mínimo um ano. Esquemas mais curtos estão associados a maior risco de recidiva e doença ocular.

O manejo deve ser multidisciplinar.

Sífilis congênita: manifestações clínicas

As manifestações podem ser precoces ou tardias.

Manifestações precoces

Ocorrem até os 2 anos de vida e incluem:

• Alterações hematológicas;
• Hepatoesplenomegalia;
• Lesões mucocutâneas, como vesículas e condiloma lata;
• Osteocondrite;
• Rinite, também descrita como “snuffles”.

Manifestações tardias

Aparecem após os 2 anos de vida, quando a infecção não tratada se torna evidente. Incluem:

• Tríade de Hutchinson, formada por perda auditiva neurossensorial, ceratite intersticial e incisivos centrais superiores espaçados;
• Acometimento do sistema nervoso central, com atraso do desenvolvimento psicomotor, hidrocefalia, convulsões e paralisias de nervos cranianos;
• Deformidade em sela do nariz;
• Arqueamento anterior da tíbia;
• Sequelas permanentes.

Diagnóstico da sífilis congênita

O diagnóstico é baseado na detecção da espiroqueta no feto ou no recém-nascido.

Entre os métodos descritos estão:

• Microscopia de campo escuro;
• Testes sorológicos não treponêmicos, como RPR e VDRL;
• Testes treponêmicos, como FTA-ABS e TPHA.

Segundo a prática europeia e global atual, a abordagem diagnóstica deve incluir testes não treponêmicos e treponêmicos. Em recém-nascidos, recomenda-se avaliar os títulos séricos de anticorpos e, quando possível, realizar PCR para Treponema pallidum a partir de lesões cutâneas ou outros materiais apropriados.

Tratamento da sífilis congênita

O tratamento descrito corresponde ao recomendado na Polônia.

Em gestantes, o tratamento idealmente deve ocorrer antes do terceiro trimestre. A penicilina benzatina G é indicada conforme o estágio da doença:

• Sífilis primária, secundária ou latente precoce: dose única intramuscular de 2,4 milhões de unidades;
• Sífilis latente tardia ou de duração desconhecida: 2,4 milhões de unidades IM uma vez por semana durante três semanas.

Em caso de alergia à penicilina, recomenda-se dessensibilização, seguida da administração de penicilina.

Testes não treponêmicos devem ser realizados mensalmente até o parto para avaliar a eficácia do tratamento e determinar a necessidade de retratamento.

Em recém-nascidos e lactentes com sífilis congênita confirmada ou provável, o tratamento indicado inclui penicilina G cristalina ou, como alternativa, penicilina procaína. O tratamento hospitalar é necessário para todos os casos confirmados ou suspeitos de sífilis congênita.

Somente a penicilina é considerada eficaz para o tratamento. Ceftriaxona e outros antibióticos não são confiáveis nesse contexto.

Mensagem prática

As infecções TORCH podem ser assintomáticas ou apresentar sinais inespecíficos durante a gestação. Por isso, o rastreio pré-natal, a interpretação adequada da sorologia e a identificação de soroconversão são pontos centrais para reduzir o risco de desfechos fetais e neonatais graves.

Na toxoplasmose congênita, a idade gestacional no momento da infecção influencia o risco de transmissão e a gravidade dos desfechos. Na sífilis congênita, o tratamento materno adequado e oportuno com penicilina permanece essencial para prevenir complicações.