Sepse em pediatria: veja o que recomenda a nova diretriz

Pesquisadores da Surviving Sepsis Campaign, uma iniciativa conjunta da Society for Critical Care Medicine (SCCM) e da European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), divulgaram, recentemente, diretrizes baseadas em evidências para choque séptico e outras disfunções orgânicas associadas à sepse em pediatria.

Os artigos Surviving sepsis campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis-associated organ dysfunction in children e Surviving Sepsis Campaign Children’s Executive Summary, de Weiss e colaboradores, foram publicados nas revistas Pediatric Critical Care Medicine e Intensive Care Medicine.

Sepse em pediatria

Um algoritmo, que você pode acessar neste link, para implementação das diretrizes da campanha foi elaborado. Ele fornece um guia para a triagem sistemática de sepse em crianças e orientações para cuidados em ambientes com e sem serviços de terapia intensiva.

A seguir, resumimos os algoritmos de reanimação inicial e de manejo de fluidos e medicamentos inotrópicos/vasoativos, de acordo com a Surviving Sepsis Campaign.

Reanimação inicial em crianças

Após a identificação de sepse grave ou choque séptico, esta abordagem enfatiza as seguintes ações.

Em caso de suspeita de sepse

Dentro de 3 horas da suspeita inicial de sepse, o diagnóstico deve ser rápido. Caso a avaliação suporte o diagnóstico de disfunção orgânica associada à sepse:

1. Obtenha acesso intravenoso (IV) ou intraósseo (IO);
2. Colha hemocultura;
3. Inicie antibióticos de largo espectro;
4. Dose lactato;
5. Administre fluidos em bolus se houver choque*;
6. Inicie agentes vasoativos se o choque persistir*.

As medidas de 1 a 6 também devem ser tomadas em caso de choque séptico ou de suspeita de sepse que evolua para choque séptico. No entanto, dentro de 1 hora após o reconhecimento inicial de choque séptico.

*Veja algoritmo “fluidos e vasoativos”. Os fluidos em bolus devem ser omitidos do bundle se houver sobrecarga de fluido ou um quadro sem hipotensão. O líquido em mL/kg deve ser calculado pelo peso corporal ideal.

As reavaliações devem ser contínuas em relação a:

• Suporte ventilatório: avalie síndrome do desconforto respiratório agudo;
• Titulação de fluidos e medicamentos vasoativos;
• Monitoramento hemodinâmico avançado se o choque persistir;
• Controle do foco infeccioso;
• +/- hidrocortisona para choque refratário (a hidrocortisona pode produzir benefícios ou danos);
• Suporte nutricional;
• Evite hipoglicemia;
• Administração de antimicrobianos.;
• Suporte de vida extracorpóreo (extracorporeal life support – ECLS) venoarterial (VA) ou venovenoso (VV) para choque refratário ou falha na oxigenação/ventilação (após abordar outras causas de choque e insuficiência respiratória).

Manejo de fluidos e medicamentos inotrópicos/vasoativos

Em caso de choque séptico

1. Sistemas de saúde com terapia intensiva (perfusão anormal com ou sem hipotensão):

• Se não houver sinais de sobrecarga hídrica, administre fluidos em bolus, 10 a 20 mL/kg.
• Repita a avaliação da resposta hemodinâmica ao fluido e considere fluidos em bolus, 10-20 mL/kg, até que o choque seja resolvido ou que surjam sinais de sobrecarga hídrica;
• Avalie a função cardíaca;
• Considere epinefrina se houver disfunção miocárdica ou epinefrina/norepinefrina se o choque persistir após 40-60 mL/kg (ou mais cedo, se surgirem sinais de sobrecarga hídrica).

2. Sistemas de saúde sem terapia intensiva (perfusão anormal sem hipotensão):

• Não administre líquidos em bolus a menos que haja sinais de desidratação com perdas contínuas de líquidos (por exemplo, diarreia);
• Inicie hidratação de manutenção;
• Monitore a hemodinâmica de perto;
• Considere suporte inotrópico vasoativo (se disponível).

Leia mais: Sepse em pediatria: como identificar a partir dos dados de rotina clínica?

3. Sistemas de saúde sem terapia intensiva (perfusão anormal com hipotensão):

• Se não houver sinais de sobrecarga hídrica, administre fluidos em bolus, 10 a 20 mL/kg;
• Avalie a resposta hemodinâmica à expansão hídrica e repita os bolus, 10 a 20 mL/kg, até que a hipotensão se resolva ou que sinais de sobrecarga hídrica se desenvolvam;
• Avalie a função cardíaca (se disponível);
• Considere epinefrina/norepinefrina se a hipotensão persistir após 40 mL/kg ou mais cedo, se houver sinais de sobrecarga hídrica.

*Hipotensão nos sistemas de saúde SEM terapia intensiva é definida como:

1. Pressão arterial sistólica (PAS) <50 mm Hg em crianças <12 meses;
2. PAS <60 mm Hg em crianças de 1 a 5 anos;
3. PAS <70 mm Hg em crianças com idade> 5 anos.

Ou presença de todos os três critérios da Organização Mundial da Saúde: extremidades frias, tempo de enchimento capilar prolongado > 3 segundos, pulso fraco/rápido.

Choque resolvido e perfusão melhorada

• Não administre mais fluidos em bolus.
• Considere hidratação de manutenção.
• Monitore sinais e sintomas de choque recorrente.

Referências bibliográficas:

• SOCIETY OF CRITICAL CARE MEDICINE. Pediatric Patients. 2020. Disponível em: https://www.sccm.org/SurvivingSepsisCampaign/Guidelines/Pediatric-Patients Acesso em: 24 de fev. 2020
• SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN. Initial Resuscitation Algorithm for Children. 2020. Disponível em: https://www.sccm.org/getattachment/SurvivingSepsisCampaign/Guidelines/Pediatric-Patients/Initial-Resuscitation-Algorithm-for-Children.pdf?lang=en-US Acesso em: 24 de fev. 2020
• WEISS, S. L, et al. Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis-Associated Organ Dysfunction in Children. Pediatr Crit Care Med, v.21, n.2, p:e52–e106, 2020
• WEISS, S. L, et al. Executive Summary: Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis-Associated Organ Dysfunction in Children. Pediatr Crit Care Med, v.21, n.2, p.186–195, 2020