Recém-nascidos devem receber vitamina K em até seis horas depois do nascimento

Em recente declaração publicada na edição de março do jornal Pediatrics, a American Academy of Pediatrics (AAP) enfatiza que a vitamina K deve ser administrada como uma única dose intramuscular (IM) para todos os recém-nascidos (RN), como profilaxia para doença hemorrágica do RN por deficiência de vitamina K (vitamin K deficiency bleeding – VKDB).

Desde 1961, a AAP recomenda que os RN recebam uma dose de vitamina K IM. No entanto, a incidência de VKDB parece estar aumentando à medida que mais pais recusam a injeção em seus filhos RN ou escolham métodos alternativos e menos eficazes de administrá-la, como a via oral (VO), por exemplo.

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A doença hemorrágica do RN por deficiência de vitamina K (VKDB)

A doença hemorrágica do RN foi descrita, pela primeira vez na literatura, no final de 1800, embora o sangramento no neonato já havia sido documentado em detalhes muito antes disso. A era moderna da compreensão da importância da vitamina K começou com Dam e Doisy recebendo o Prêmio Nobel em 1943 por seu trabalho na identificação e isolamento da nova vitamina. Quase 20 anos depois, a AAP publicou um artigo inovador sobre a vitamina K e seus uso em pediatria. Este relatório descreveu a doença hemorrágica do RN como um “distúrbio hemorrágico dos primeiros dias de vida causado por deficiência de vitamina K e caracterizado por deficiência de protrombina, proconvertina [Fator VII] e, provavelmente, outros fatores”. Este artigo também recomendou uma dose única parenteral de 0,5 a 1,0 mg de vitamina K para todos os RN como profilaxia. Com a etiologia identificada, o distúrbio passou a ser conhecido como VKDB, caracterizado pelo período de início, que pode ser precoce, clássico ou tardio (Quadro 1).

Quadro 1 – Classificação da doença hemorrágica do recém-nascido por deficiência de vitamina K (VKDH), de acordo com o período de início

Início precoce	Início clássico	Início tardio
Início nas primeiras 24 horas de vida. Geralmente ocorre em mães que estão tomando medicamentos que afetam o metabolismo da vitamina K: anticonvulsivantes, antibióticos, agentes antituberculose e varfarina (atuam induzindo as enzimas CYP450 no fígado fetal). Não há evidências suficientes para recomendar a suplementação pré-natal de vitamina K às mulheres que recebem esses medicamentos. Os RN podem apresentar desde hematomas cutâneos até hemorragia intracraniana com risco de vida. A suplementação pré-natal de vitamina K não demonstrou reduzir a VKDB de início precoce, embora tenha demonstrado aumentar as concentrações plasmáticas da vitamina no cordão umbilical.	Início entre 2 dias e 1 semana de vida. Embora alguns casos possam ocorrer em bebês cujas mães estavam tomando medicamentos que afetam o metabolismo da vitamina K, a maioria dos casos é idiopática.	Início entre 1 semana e 6 meses de idade (pico de incidência: entre 2 e 8 semanas) Geralmente está associado a lactentes amamentados exclusivamente ao seio e que não receberam profilaxia com vitamina K ao nascimento. Também pode estar associada à disfunção hepática secundária à hepatite neonatal, atresia das vias biliares ou má absorção intestinal. Apresenta-se mais comumente com evidência de sangramento intracraniano em 30 a 60% dos casos. Há grandes estudos de vigilância que examinaram as taxas de VKDB tardia desde a introdução da profilaxia com vitamina K no Japão, Alemanha, Grã-Bretanha e Tailândia. Esses estudos mostraram reduções significativas na VKDB de início tardio na população. A alta incidência de mortalidade e morbidade, juntamente com sua eliminação virtual com vitamina K profilática, a tornou um foco de intervenções de saúde pública em todo o mundo.

Legenda: RN – recém-nascido
Fonte: Academia Americana de Pediatria, 2022

Considerações da AAP

• A VKDB continua sendo uma preocupação significativa em RN e lactentes. A vitamina K parenteral demonstrou ser a maneira mais eficaz de prevenir a VKDB nesses pacientes.
• Quantidades mínimas de vitamina K são transferidas através da placenta para o feto, sendo responsáveis pelos baixos níveis de vitamina K encontrados no RN.
• Os bebês que recebem aleitamento materno exclusivo e que não recebem profilaxia com vitamina K ao nascer estão particularmente em risco, porque o leite materno fornece níveis relativamente baixos de vitamina K.
• Na maioria dos países com políticas de suplementação VO de vitamina K, uma dose tardia é recomendada em 4 a 12 semanas de vida do bebê para prevenir VKDB de início tardio.
• Apesar do aumento da dose por VO ao longo dos anos em alguns estudos, essa proteção não se compara à eficácia da profilaxia com vitamina K IM. Os fatores que diminuem a eficácia da vitamina K VO incluem baixa adesão dos pais ao regime e absorção não uniforme da droga por VO.
• A recusa dos pais é frequentemente baseada em um estudo de 1990 que encontrou uma associação inesperada da administração de vitamina K com câncer infantil. Todavia vários estudos maiores realizados desde então refutaram essa associação inesperada, não encontrando evidências de que a vitamina K esteja associada à leucemia ou a qualquer outro tipo de neoplasia.

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Recomendações da AAP

• A vitamina K deve ser administrada dentro de seis horas após o nascimento em dose única IM de 1,0 mg para todos os RN com peso superior a 1.500 g.
• Para prematuros com peso igual ou inferior a 1.500 g, a vitamina K deve ser administrada em dose única IM – 0,3 a 0,5 mg/kg. Uma única dose intravenosa de vitamina K não é recomendada para profilaxia de prematuros.
• Ao avaliar o sangramento nos primeiros seis meses de vida, a VKDB deve ser considerada, mesmo em lactentes que receberam profilaxia e, principalmente, em lactentes em aleitamento materno exclusivo.
• Os benefícios da administração de vitamina K e os riscos de recusa devem ser compreendidos pelos pediatras e outros profissionais de saúde e comunicados aos cuidadores infantis.

Como o pediatra deve abordar os pais, segundo a AAP

Nos últimos anos, houve um aumento no número de pais que recusam vitamina K IM em seus bebês RN e um aumento resultante no número de casos de VKDH de início tardio. Como a VKDH continua sendo uma ocorrência relativamente rara, a maioria as famílias desconhece as graves consequências da doença e devem ser orientadas sobre o risco de recusa.

As famílias podem acreditar que um parto “natural” é melhor e querem evitar o que parece ser uma intervenção dolorosa no processo. Dados da literatura mostram também uma forte associação entre a recusa da profilaxia de conjuntivite com colírio e da vacina contra hepatite B com a recusa da vitamina K. Os motivos dos pais para a recusa da administração de vitamina K IM incluem falta de compreensão da indicação da vitamina K, crença de que é desnecessária, preocupação com dor da injeção e preocupação relacionada ao conservante na formulação. Não há evidências de que a pequena quantidade de conservante, álcool benzílico, esteja associada à toxicidade, e muitos bebês recebem vitamina K sem conservantes. Influências externas geralmente incluem amigos e celebridades, mas também podem incluir profissionais de saúde. Os pediatras e todos os profissionais de saúde que atuam em neonatologia devem defender fortemente a profilaxia com vitamina K. Partos não atendidos por médico também foram associados à recusa dos pais em administrar a vitamina.

Avaliar e responder às preocupações parenterais em relação à vitamina K são papéis importantes para o profissional pediátrico. Os pais precisam entender a importância da vitamina K e ter um conhecimento básico de sua função para tomar uma decisão informada sobre seu bebê. A discussão deve ser direcionada ao nível de compreensão dos pais e incluir uma explicação sobre os benefícios conhecidos, bem como os riscos percebidos.

O pediatra precisa fazer perguntas abertas e ouvir atentamente as respostas dos pais. Os pais que recusam a profilaxia com vitamina K IM e solicitam um regime de dosagem VO devem estar cientes dos riscos aumentados de VKDB de início tardio. Os profissionais podem desenvolver um formulário de recusa de vitamina K que documente sua discussão sobre os riscos para as famílias que recusam a profilaxia da VKDB com vitamina K IM.

Referências bibliográficas:

• Hand I, Noble L, Abrams SA. Vitamin K and the Newborn Infant. Pediatrics. 2022;149(3):e2021056036. doi:10.1542/peds.2021-056036.