Qual a profilaxia para úlcera de estresse em crianças graves?

A hemorragia digestiva alta (HDA) vultuosa em crianças está historicamente associada a mais transfusões de concentrado de hemácias, aumento da duração da ventilação mecânica (VM), prolongamento do tempo de permanência em Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) e aumento dos custos hospitalares.

Alguns estudos descreveram que a incidência de HDA grave em UTIP varia de 0,4% a 5%. No entanto, a profilaxia de úlceras de estresse com antagonistas do receptor de histamina-2 (H2RA) ou inibidores da bomba de prótons (PPI) é amplamente usada nestas unidades, mas a relação risco/benefício permanece incerta.

Profilaxia da úlcera de estresse

Com o objetivo de descrever a prática atual de profilaxia para úlcera por estresse em UTIP canadenses, Duffett e colaboradores (2019) conduziram o estudo Stress Ulcer Prophylaxis in Critically Ill Children: A Multicenter Observational Study, recentemente publicado na revista Pediatric Critical Care Medicine.

Metodologia

Os autores realizaram um estudo de coorte multicêntrico em sete UTIP no Canadá, no período entre março e junho de 2016. Foram incluídos 378 pacientes pediátricos em uso de VMI invasiva ou não invasiva por mais de seis horas em oito semanas de estudo.

A profilaxia de úlcera de estresse foi definida como o uso de um PPI, H2RA ou sucralfato nos primeiros dois dias de internação na UTIP em crianças que não usavam esses medicamentos previamente em casa e não tinham evidência prévia de sangramento gastrointestinal.

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Resultados

• As crianças foram ventiladas por uma mediana de dois dias (intervalo interquartil – 1 a 6 dias);
• Essas crianças permaneceram na UTIP por uma mediana de 4 dias (intervalo interquartil – 2 a 10 dias);
• A idade média dos pacientes foi de 1,3 anos (intervalo interquartil – 0,3 a 6,7 anos);
• 70% de todas as crianças receberam supressão de ácido durante a internação na UTIP;
• 167 (54%) das 309 crianças elegíveis para profilaxia por úlcera por estresse receberam supressão de ácido;
• Os H2RA foram a classe mais utilizada (66%), seguida pelos PPI (47%) e sucralfato (4%);
• 20% desses pacientes receberam mais de uma classe de medicamentos;
• A profilaxia da úlcera de estresse foi continuada nas ordens de transferência da UTIP para 34% dessas crianças;
• Na análise multivariada, a idade e a VM invasiva foram independentemente associadas a uma maior probabilidade de receber profilaxia por úlcera de estresse. Receber alimentação foi independentemente associado a uma menor probabilidade de receber profilaxia por úlcera de estresse;
• Sangramento gastrointestinal foi relatado em 21 (6%) de 378 crianças; três casos de HDA (0,8%) foram clinicamente importantes. Dezoito porcento foram tratados para uma nova infecção do trato respiratório e 1% desenvolveu diarreia associada ao Clostridium difficile;

As crianças que receberam profilaxia eram:

• Mais velhas;
• Tinham maior pontuação no escore Pediatric Risk of Mortality III;
• Receberam anti-inflamatórios não esteroides e corticosteroides sistêmicos mais frequentemente;
• Receberam menos nutrição enteral.

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Conclusão

Nesse estudo, Duffett e colaboradores (2019) concluíram que a profilaxia para úlcera de estresse é uma prática frequente nas UTIP canadenses. Os autores observaram que:

• Existe uma variabilidade importante nessa prática, tanto dentro dos centros, como entre eles;
• A presença de sangramento gastrointestinal clinicamente importante e de diarreia associada a Clostridium difficile foram raros;
• A utilidade da profilaxia de rotina precisa ser melhor investigada.

Referência bibliográfica:

• DUFFETT, M. et al. Stress Ulcer Prophylaxis in Critically Ill Children: A Multicenter Observational Study. Pediatr Crit Care Med. 2019. doi: 10.1097/PCC.0000000000002202