Nutrição da gestante é destaque nas atualizações da SBP para o pré-natal

Recentemente, em 11 de setembro de 2023, a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) lançou o documento  “A Consulta Pediátrica Pré-Natal – Atualização 2023”, incrementando as recomendações propostas no documento científico anterior de 2020. A nutrição da gestante é um dos temas abordados na publicação revista e atualizada, destacando-se os elementos cruciais que devem ser avaliados na consulta pré-natal, sintetizados abaixo. 

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Ácido docosahexaenoico (DHA)

Consiste em um ácido graxo essencial cujo consumo materno é fundamental para:

• Formação de todas as membranas celulares do sistema nervoso central (SNC);
• Prolongamento de gestações de alto risco;
• Aumentar o peso, o comprimento e a circunferência da cabeça do bebê ao nascimento;
• Aumentar a acuidade visual, coordenação motora mão-olhos, atenção, resolução de problemas e processamento de informações.

O documento menciona uma revisão de dados brasileiros cujos resultados mostraram que a ingestão de fontes alimentares de ômega-3 é baixa (e possivelmente deficiente no país) e que os índices bioquímicos maternos de DHA e do teor de DHA no leite materno são baixos quando comparados à literatura internacional, apontando para um status inadequado de DHA entre as brasileiras durante a gravidez e a lactação. Situações que modificam o aporte de DHA para a gestante incluem:

• Gestações frequentes e múltiplas;
• Nutrição inadequada;
• Consumo de óleos e gorduras com elevada proporção de ômega 6 (óleos vegetais e gorduras trans) e baixa proporção de ômega 3.

Infelizmente, devido ao baixo consumo de peixe no Brasil e à insuficiente conversão de ômega-3 em DHA, e levando-se em conta a importância do DHA para o desenvolvimento infantil, toda gestante deve receber suplemento diário de DHA.

Ferro

A prevalência de anemia ferropriva é elevada na população mundial, sendo maior na população de mulheres em idade reprodutiva, especialmente gestantes. O aumento da necessidade de ferro durante a gestação ocorre por modificações fisiológicas peculiares desse período na vida da mulher. Uma dieta regular fornece, aproximadamente, 10 a 20 mg de ferro/dia, porém somente 10% são absorvidos para compensar as perdas diárias, tornando, dessa forma, relevante a sua suplementação durante a gravidez (há diversas orientações conforme diferentes sociedades – no Quadro 1, coloquei as recomendações da Organização Mundial de Saúde [OMS] e das instituições brasileiras Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia [FEBRASGO] e Ministério da Saúde [MS]).

Vitamina D

Gestantes costumam evitar a exposição ao sol para diminuir o excesso de pigmentação da pele e evitar melasmas. Existem dados da literatura de que a suplementação de vitamina D em gestantes reduz o risco de baixo peso ao nascer ou pequeno para a idade gestacional (PIG), podendo favorecer discreto aumento de peso do neonato. Além disso, existem evidências de redução de chance de asma ou sibilância na prole.

Vitamina A

Sua suplementação é indicada de rotina pela OMS durante a gestação e/ou lactação em regiões do mundo com maior prevalência de deficiência de vitamina A endêmica (caracterizada pela cegueira noturna). O objetivo é melhorar desfechos maternos e perinatais, incluindo mortalidade, morbidade e prevenção de anemia ou infecção.

Ácido fólico (vitamina B9)

Forma sintética e mais estável do folato. A suplementação de ácido fólico tem sido recomendada para prevenção primária de defeitos do tubo neural na pré-concepção e na gestação. Ademais, concentrações adequadas de folato durante a gravidez podem proteger o feto contra outras malformações congênitas, como fendas orofaciais e cardiopatias.

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Iodo

É primordial para o bom funcionamento da glândula tireoide da mãe e do feto. No Brasil, não há necessidade de suplementar iodo de rotina devido ao fato do sal ser iodado, no entanto, sua suplementação deve ser avaliada no início da gestação em locais com deficiência de iodo e naqueles em que a iodização do sal não foi implementada.

O Quadro 1 resume os elementos a serem avaliados no pré-natal e como deve ser feita a sua suplementação. O Quadro 2 indica quais elementos em que as suplementações são mais necessárias de acordo com a fase da mulher.

Quadro 1: Elementos a serem avaliados no pré-natal e como deve ser feita a sua suplementação

ELEMENTO	DOSE RECOMENDADA PARA GESTANTES
DHA	200 mg/dia, preferencialmente obtido industrialmente através de algas (produtor primário de DHA).
Ferro	●       FEBRASGO: 30 mg/dia (dieta + suplementação). Todas as gestantes devem ser examinadas para anemia; aquelas com deficiência de ferro devem receber o tratamento adequado. ●       MS: 40 mg/dia de ferro elementar. ●       OMS: –        Gestantes saudáveis: 30-60 mg/dia ou 120 mg de ferro elementar por semana. –        Gestantes com alto risco para deficiência: 60-120 mg/dia de ferro elementar.
Vitamina D	Não há consenso sobre doses exatas. ●       SBEM: 600 UI/dia. ●       FEBRASGO: 1.000 UI/dia para manter níveis de 30 a 60 ng/mL.
Vitamina A	OMS: ●       Na gestação: não deve exceder 10.000 UI/dia (3.000 μg RAE) e não deve exceder 25.000 UI/semana (7.500 μg RAE). ●       Para a mulher, nos primeiros 6 meses pós-parto: a suplementação é mais segura se a mãe estiver amamentando, o que reduz a fertilidade. Caso contrário, o suplemento administrado seis semanas após o parto não deve exceder 10.000 UI/dia (3.000 μg RAE/dia).
Ácido fólico	ACOG: ●       Mulheres que planejam engravidar ou que estão no período fértil com possibilidade de engravidar: 400 μg/dia. ●       Mulheres com risco alto para conceber filhos com defeitos do tubo neural: 4.000 μg/dia.
Iodo	No Brasil, não há necessidade de suplementar iodo de rotina devido ao fato do sal ser iodado.

Legenda: ACOG – American College of Obstetricians and Gynecologists; DHA – Ácido docosahexaenoico; FEBRASGO – Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia; OMS – Organização Mundial de Saúde; MS – Ministério da Saúde; RAE – Retinol Activity Equivalent; SBEM – Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Fonte: Adaptado da Sociedade Brasileira de Pediatria, 2023.

Quadro 2: Elementos em que as suplementações são mais necessárias de acordo com a fase da mulher.

PERÍODO	ELEMENTOS A SEREM SUPLEMENTADOS
Pré-concepção	Ferro, vitamina B12, ácido fólico e iodo
1º trimestre de gestação	Acrescentar vitamina D aos elementos anteriores
2º e 3º trimestres de gestação	Ferro, cálcio, vitaminas em geral e, principalmente, o DHA
Lactação	Ferro, cálcio, vitamina D e DHA

Legenda: DHA – Ácido docosahexaenoico. Fonte: Adaptado da Sociedade Brasileira de Pediatria, 2023.