Níveis de renina e prognóstico renal em UTIP

Em crianças criticamente enfermas, a lesão renal aguda (LRA) é frequente e está associada ao aumento da morbidade e mortalidade, o que mostra a necessidade de uma estratificação de risco precoce e precisa para as formas graves (LRAg). O denominado Índice de Angina Renal (Renal Angina Index – RAI) consegue identificar, de forma eficaz, pacientes com baixo risco de LRAg, principalmente quando combinado com a lipocalina associada à gelatinase de neutrófilos urinários (urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin – uNGAL). No entanto, esse índice tem valor preditivo positivo (VPP) limitado.  

Com base em evidências de que a renina reflete a desregulação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e está associada à LRA e à mortalidade tanto em adultos quanto em crianças, um estudo piloto conduzido em uma Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) em Cincinnati, Estados Unidos, avaliou se a adição de medições de renina ao algoritmo de estratificação de risco existente TAKING FOCUS 2 (TF2) melhora a predição de LRAg. Os resultados estão descritos no artigo “Serum renin levels refine acute kidney injury prediction in critically ill children”, publicado no jornal Pediatric Nephrology, e estão sintetizados a seguir.  

Metodologia 

 O estudo original TF2 consistiu em um estudo unicêntrico sobre o uso de uNGAL e sobrecarga de fluidos para otimizar o uso de terapia contínua de substituição renal (continuous renal replacement therapy​ – CRRT) em pacientes com LRA. Nele, foi empregada uma estratificação sequencial de risco com o RAI e o uNGAL para fornecer suporte à decisão clínica não obrigatório em relação ao manejo de fluidos, incluindo testes com diuréticos de alça e o uso de CRRT. Os pacientes do estudo original TF2 foram incluídos no piloto se tivessem uma amostra disponível para medição de renina sérica em até 48h após a admissão na UTIP. O TF2 utilizou o RAI (RAI+ ≥ 8) e a uNGAL (uNGAL+ ≥ 150 ng/mL) para auxiliar na predição do risco de LRAg grave (≥ estágio 2 do ​Kidney Disease: Improving Global Outcomes – [KDIGO]).  

​​O estudo piloto, de caráter prospectivo, observacional e unicêntrico, analisou especificamente os níveis de renina nos pontos de decisão do TF2. Os níveis de renina foram medidos diretamente nas primeiras 48 horas após a admissão. A renina foi mensurada em amostras de sangue residual obtidas para um hemograma completo de rotina, realizado de segunda a sexta-feira, entre 8h e 17h. O seu desempenho preditivo adicional ≥ 100 pg/mL para LRAg foi analisado e os pesquisadores avaliaram associações entre renina elevada e desfechos no paciente pediátrico. ​ 

A gravidade da doença foi quantificada na admissão usando o Pediatric Risk of Mortality Score III (PRISM III) [24] e diariamente por meio do escore inotrópico vasoativo (vasoactive inotropic score – VIS). O estudo foi conduzido no período de março de 2019 a março de 2023. O objetivo principal foi descrever as diferenças nas concentrações séricas de renina entre os diferentes grupos de pacientes submetidos à estratificação de risco de LRAg segundo o algoritmo TF2. Dessa forma, o desfecho primário foi a LRAg entre o 2º e o 4º dia de vida do paciente. Os desfechos secundários incluíram a necessidade de terapia renal substitutiva (TRS) na primeira semana, a mortalidade na UTIP e o tempo de internação na UTIP em pacientes sobreviventes. 

Saiba mais: Débito urinário e recuperação da função renal na lesão renal aguda pediátrica

Resultados 

Foram incluídos 107 pacientes pediátricos: 

•  A idade mediana da amostra foi de 8 anos (intervalo interquartílico [IIQ] 2-15); 

• 57 pacientes (53%) eram do sexo masculino; 

• 30 pacientes (28%) eram RAI–; 

• 77 pacientes (72%) eram RAI+; 

• 43 pacientes (40%) apresentaram LRAg; 

• 57 pacientes (53%) apresentaram sepse na admissão; 

• A pontuação mediana do PRISM III foi 9 [5–15]; 

• A pontuação mediana do VIS na admissão foi 0 (0–20); 

• 43 pacientes (40%) receberam ventilação mecânica invasiva (VMI). 

Com relação à renina, a concentração mediana de renina foi de 61,3 [16,5–143,8] pg/mL, aumentando progressivamente entre os estratos de risco de IRAg:  

• RAI+  >RAI– (70,4 [24,7–182,1] vs. 33,3 [11,2–93,9] pg/mL, p=0,006); 

• RAI+/uNGAL+  >RAI+/uNGAL– (103,7 [47–507] vs. 42,1 [15,9–125] pg/mL, p=0,01).  

​​Pacientes com LRAg apresentaram níveis mais elevados de renina (102 [35,2–374] vs. 41,6 [11,4–111] pg/mL, p=0,002), inclusive após ajuste para covariáveis ​​(p=0,001). Os níveis de renina ≥100 pg/mL foram associados independentemente à mortalidade (​odds ratio​ ajustada [aOR] 4,0, intervalo de confiança de 95% [IC 95%] 1,06–14,9, p=0,041). Por fim, a adição de renina ≥100 pg/mL ao RAI+/uNGAL+ melhorou a especificidade (de 84% para 93%) e o VPP (de 77% para 81%) na predição de IRA grave entre o 2º e o 4º dia.​ 

Conclusão 

Os resultados desse estudo piloto mostraram que a concentração sérica de renina direta parece ser um biomarcador complementar promissor para melhorar a estratificação de risco de LRAg em UTIP, aumentando a especificidade e o VPP dos modelos de predição existentes. Os pesquisadores observaram que níveis crescentes de renina em diferentes ramos do TF2 validam a ligação entre a desregulação do SRAA e a LRA. Por outro lado, a associação com a mortalidade sugere uma relevância prognóstica mais ampla. No entanto, os pesquisadores ressaltam a necessidade de estudos multicêntricos, uma melhor análise do momento e dos limiares de coleta de renina sérica, avaliação de aferições seriadas e análise de terapias direcionadas ao SRAA para avançar as abordagens para a predição e o manejo da LRAg em pacientes pediátricos criticamente enfermos. 

Comentário 

Este estudo é bastante interessante, pois seus resultados podem contribuir para a prática clínica ao otimizar a estratificação de risco precoce e precisa para LRAg em UTIP. Dessa forma, os pediatras intensivistas podem identificar melhor os pacientes pediátricos com maior risco e que podem se beneficiar de monitoramento mais rigoroso e intervenções protetoras renais oportunas.  

A abordagem aumentou a especificidade e o VPP ao adicionar a renina sérica a ferramentas já estabelecidas, como o RAI e o uNGAL. Com isso, classificações de risco falso-positivas podem ser reduzidas, evitando intervenções desnecessárias. Dessa forma, pode culminar em uma utilização mais direcionada de recursos, orientando decisões sobre fluidos e TRS. Com isso, a medicina intensiva pediátrica vem avançando cada vez mais para um manejo mais personalizado e baseado na medicina de precisão da LRA.