Midazolam x diazepam no estado de mal epiléptico

O estado de mal epiléptico (EME) é uma emergência neurológica pediátrica bastante frequente e potencialmente fatal. Infelizmente, está associado à mortalidade significativa e comprometimento do desenvolvimento neurológico em longo prazo. A terapia de primeira linha para o seu manejo é o uso de benzodiazepínicos, devido aos seus rápidos efeitos anticonvulsivantes. Há muitos anos, o diazepam é considerado o tratamento padrão, apesar da possibilidade de efeitos adversos, como depressão respiratória, sedação prolongada e interações medicamentosas. Sendo assim, o midazolam surgiu como uma opção atraente por sua ação curta, solubilidade em água e possibilidade de múltiplas vias de administração, mas a administração repetida e o metabolismo hepático podem limitar o seu uso em determinados pacientes e contextos.

As evidências que comparam diretamente midazolam e diazepam no EME pediátrico ainda são limitadas, embora meta-análises prévias tenham comparado vários benzodiazepínicos. Para cobrir essa lacuna na literatura, pesquisadores conduziram uma revisão sistemática e meta-análise para avaliar a eficácia relativa, controle das crises, taxas de recorrência, sucesso do tratamento e eventos adversos do midazolam em comparação ao diazepam no EME em crianças. O estudo foi publicado no jornal Pediatric Research.

Metodologia

Os pesquisadores utilizaram as bases de dados PubMed, Scopus, Web of Science e Cochrane. Os critérios de inclusão foram:

• Ensaios clínicos randomizados (ECR) comparando midazolam com diazepam;
• Pacientes pediátricos com estado epiléptico (EE), incluindo neonatos, lactentes, crianças e adolescentes;
• Midazolam administrado por qualquer via: intranasal (IN), intravenosa (IV), bucal (BU), retal (VR) ou intramuscular (IM);
• Relato de pelo menos um dos seguintes desfechos: sucesso terapêutico, tempo para cessação da convulsão (em minutos), cessação da convulsão em 10 minutos, recorrência de convulsões, falha do tratamento, tempo desde a chegada até a administração do medicamento (minutos) ou tempo desde a admissão até o tratamento ativo (minutos) e ocorrência de eventos adversos.

Já os critérios de exclusão foram:

• Estudos não publicados em inglês;
• Estudos realizados em pacientes adultos;
• Uso de midazolam para indicações diferentes que não fosse EE;
• Estudos com animais, relatos de casos e editoriais sem dados originais;
• Estudos sem um grupo comparador com diazepam;
• Estudos com dados insuficientes ou não confiáveis ​​para extração.

Foram avaliados os desfechos do tratamento, incluindo sucesso terapêutico (cessação das crises), recorrência e efeitos colaterais relacionados ao fármaco. Além disso, foram utilizados metanálise, análise sequencial de ensaios clínicos e o sistema GRADE para garantir a robustez das evidências.

Resultados

Foram incluídos nove ECR (n = 1135 crianças).

O midazolam mostrou ter melhor desempenho que o diazepam em termos de sucesso terapêutico (risco relativo RR=1,13; p=0,02), recorrência de crises convulsivas (RR=0,51; p=0,04) e falha do tratamento (RR=0,74; p=0,02). A via de administração foi um modificador de efeito significativo. O midazolam BU mostrou-se superior ao diazepam VR (RR=1,30, p=0,002). O midazolam IM/IN alcançou eficácia comparável à do diazepam IV (RR=1,20; p=0,004), sem a exigência de se ter um acesso vascular.

Com relação aos perfis de segurança, as taxas de depressão respiratória foram comparáveis ​​entre os medicamentos, embora a análise sequencial de ensaios clínicos tenha sinalizado que os dados de segurança não tinham poder estatístico suficiente para permitir conclusões definitivas.

Conclusão

O presente estudo mostrou que o midazolam é o anticonvulsivante de primeira linha preferencial para o EME pediátrico, por fornecer sucesso terapêutico superior, menores taxas de falha e redução da recorrência, particularmente pelas vias BU e IM. Ao levar em consideração o perfil comparável de segurança entre ambos os medicamentos, a revisão apoia fortemente a atualização das diretrizes dos serviços médicos de emergência para priorizar o midazolam não IV. Os pesquisadores destacam que a administração de benzodiazepínicos por via não IV oferece grandes vantagens no tratamento do EME, reduzindo o tempo de espera no atendimento pré-hospitalar e superando as frequentes dificuldades de acesso vascular em crianças. A administração IM tem eficácia comparável à IV, permitindo intervenção rápida sem a necessidade de equipamentos especializados. Já as formulações BU e IN representam estratégias de resgate práticas e custo-efetivas.

É importante enfatizar que o estudo não foi isento de limitações. A maioria dos ECR individuais tinha uma amostra pequena com menos de 100 pacientes e com curto período de acompanhamento (de 10 minutos a 24 horas). Além disso, três estudos tiveram alto risco de viés e a heterogeneidade foi considerável para vários desfechos.

Comentário

A maior relevância que vejo desse estudo para a prática clínica é que, de fato, obter acesso IV em uma criança com crise convulsiva é um grande desafio: cada segundo conta para evitarmos sequelas neurológicas e, muitas vezes, perdemos bastante tempo na tentativa de obtenção de acesso. Na prática, sempre utilizei o diazepam VR e com bons resultados quando a criança não tem acesso IV, mas confesso que vou começar a pensar no midazolam IM como primeira opção.