Mastite na lactação: como tratar sem interromper o aleitamento

Mastite lactacional é a inflamação da glândula mamária em mulheres em fase de aleitamento materno. Acomete cerca de 2-33% das lactantes, e pode ocorrer nas 2-3 semanas do puerpério, sendo que 75-95% dos casos ocorre nos primeiros 3 meses após o parto. Enfrentá-la no puerpério é desafiador, pois a mastite gera dor, pode dar sintomas sistêmicos e até acarretar um desmame precoce.

A maioria dos quadros são predominantemente inflamatórias, sem infecção, por isso geralmente é suficiente fazer medidas conservadoras por 24-48 horas antes de iniciar antibioticoterapia.

Neste artigo, trazemos as recomendações de manejo de mastite mais recentes com base principalmente nas diretrizes da Academia Americana de Amamentação de 2022.

Quais são os fatores de risco para mastite lactacional?

Os fatores de risco para mastite são:

• Superestimulação da produção de leite secundária à hiperlactação ou à extração excessiva de leite;
• Pega inadequada do bebê com trauma do mamilo principalmente se neonato ou lactente com alteração anatômica como anquiloglossia, lábio leporino ou fenda palatina;
• Uso recente de antibióticos ou probióticos;
• Uso de roupas∕sutiãs apertados ou protetores de mamilo;
• Trauma mamário (ex. fissura ou tecidual por massagem mamária excessiva);
• Mastite prévia;
• Primiparidade;
• Nutrição materna

Atualmente, não há evidência científica que a estase do leite materno seja um fator de risco para mastite.

Evolução das condições inflamatórias na mama e diagnóstico

A hiperlactação e∕ou disbiose mamária pode(m) levar a um estreitamento ductal (manifestada como área focal de endurecimento com congestão linfática e edema alveolar, sem sintomas sistêmicos). Esse estreitamento deve ser tratado com amamentação fisiológica, sem estimular excessivamente a drenagem de leite das mamas (para não estimular hiperlactação) nem fazer massagens (para não fazer trauma tecidual).

Mastite inflamatória e sintomas sistêmicos

Se o estreitamento ductal persistir ou piorar, a inflamação ao redor pode progredir evoluindo com para mastite inflamatória, que acomete um segmento de uma das mamas com dor focal, endurecimento e eritema ou hiperpigmentação. Por vezes, pode evoluir com sintomas sistêmicos com febre, cefaleia, fadiga, febre, mialgia e mal-estar por síndrome da resposta inflamatória sistêmica. Se muitos ductos osbtruírem, podem se formar cistos de leite chamados galactoceles, que ~soa descritos como massas firmes palpáveis que rapidamente aumentam.

Mastite bacteriana e complicações

A mastite inflamatória pode complicar com infecção bacteriana de agentes da flora cutânea habitual como Staphylococcus e Streptococcus, evoluindo então para mastite bacteriana, que se mostra como celulite focal ou alastrar na mama.

A mastite bacteriana pode evoluir com:

• Flegmão: coleção de fluido heterogêneo que pode ser precipitada por massagens mamárias vigorosas;
• Abscesso mamário: descrito em 3-11% das mastites agudas, que é uma coleção palpável com enduração e eritema.

Considera-se mastite recorrente quando os episódios ocorrerem com frequência igual ou inferior a cada 2-4 semanas.

Veja também: Ingurgitamento mamário: estratégias eficazes na lactação

Quando solicitar ultrassonografia de mama?

Avalie a ultrassonografia de mama se não houver melhora significativa após 48 horas de antibioticoterapia ou se houver suspeita de abscesso mamário.

Quando solicitar exames laboratoriais?

Solicitamos hemograma e PCR apenas nos casos mais graves ou nas pacientes imunocomprometidas.

Avaliar coleta de cultura do leite materno nas pacientes:

• Sem melhora após 48 horas de antibioticoterapia
• Imunocomprometidas;
• Cujo bebê está na unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN);
• Com alto risco de Staphylococcus aureus resistente à meticilina (se for tiver muitas internações hospitalares);
• Sépticas;
• Com infecção recorrente ou
• Alta suspeita de resistência

Como tratar mastite?

O tratamento da mastite deve considerar gravidade e complicações. Se não for paciente grave, não for imunocomprometida e não houver abscesso e/ou mastite extensa, pode-se iniciar tratamento conservador.

Tratamento conservador nas primeiras 24–48 horas

As recomendações atuais de tratamento conservador incluem:

• Compressa gelada na região da mastite para promover vasoconstrição local;
• Estimular o aleitamento materno direto do lactente sugando diretamente na mama;
• Se for necessário ordenhar leite para ofertar ao bebê, ordenhar só o necessário para nutri-lo para evitar estimulação excessiva;
• Prescrever anti-inflamatórios não esteroidais (ex. ibuprofeno);
• Só prescrever repouso absoluto da mama afetada por 1 a 2 dias caso a região periareolar esteja tão edematosa com impossibilidade de extração do leite

É importante ratificar que mastite não significa interrupção do aleitamento materno, mas muitas vezes isso acontece, pois, amamentar é difícil e como a mastite causa dor, muitas lactantes acabam desistindo por essa dificuldade e por não terem acompanhamento de perto de equipe técnica com bom manejo de amamentação assim como rede de apoio adequadas.

Quando iniciar antibiótico e esquemas sugeridos

Se os sintomas não melhorarem em 24 a 48 horas, ou se estiver piorando, associar antibioticoterapia. Escolher uma das opções abaixo:

• 1ª linha: Cefalexina 500mg comprimido: tomar 1 comprimido de 6/6 horas via oral (VO) por 10-14 dias OU
• 2ª linha:
  • Clindamicina 300mg comprimido: tomar 1 comprimido de 6∕6 horas VO por

10-14 dias OU

• Sulfametoxazol-trimetoprim 800+160mg comprimido: tomar 1 comprimido de 12∕12 horas VO por 10-14 dias (observação: esse não é recomendado para lactantes cujo bebê tem deficiência de glicose 6 fosfato desidrogenase e use com cuidado para mães com bebês prematuros ou neonatos com hiperbilirrubinemia).

Como prevenir mastite lactacional?

Para prevenir, é necessário:

• Acompanhamento de profissionais de saúde para orientar boa técnica de amamentação principalmente quando houver erro da pega;
• Evitar uso excessivo de bombas extratoras de leite;
• Evitar o uso de protetores de mamilo;
• Orientar boa nutrição materna;
• Evitar massagem mamária

Na prática, é muito importante o acompanhamento pediátrico de perto, a orientação pela equipe de Enfermagem ainda na maternidade e, encaminhar para Bancos de Leite ou consultoras de amamentação nas situações que demandarem maior apoio. Diante de neonatos ou lactentes com alteração anatômica como anquiloglossia, lábio leporino ou fenda palatina, o acompanhamento em conjunto por fonoaudióloga torna-se muito importante.

Avaliar frenectomia de pacientes com anquiloglossia junto com odontopediatra se estiver impactando a amamentação. Por fim, esterilizar bombas de amamentação não previnem mastite, mas é necessário esterilizar se for para coletar o leite para ofertar para o bebê.

Como diferenciar mastite de ingurgitamento mamário?

Ingurgitamento decorre da lactogênese II, com edema intersticial e hiperemia. Cursa clinicamente com mastalgia bilateral (diferente da mastite que geralmente é unilateral), edema mamário e endurecimento. Ocorre de 3 a 5 dias no pós-parto vaginal e de forma mais tardia após cesárea.

Mensagens práticas

A mastite lactacional é um problema que pode afetar até um terço das lactantes. Amamentar é desafiador, pois demanda uma grande entrega da mãe e não deve ser um processo doloroso. A mastite gera dor e pode acarretar um desmame precoce.

Para evitar interrupção do aleitamento, é importante que o obstetra e o pediatra e a equipe de saúde assistente detectem rapidamente a mastite, atuem prescrevendo inicialmente o tratamento conservador e, se necessário, iniciem antibiotiocoterapia após 24-48 horas. Se for paciente grave, imunodeprimida e/ou com abscesso, iniciar antibioticoterapia imediatamente.

Também é importante evitar hiperestimulação mamária com bombas de amamentação. Preferir a amamentação diretamente do bebê na mama e, se necessário, ordenhar apenas o leite materno necessário para nutrir o bebê. Fazer acompanhamento médico de perto e encaminhar para Bancos de Leite ou consultoras de amamentação se houver dificuldade na amamentação.