Manejo da dor em pediatria: avaliação, fisiopatologia e abordagem terapêutica

Em outubro de 2024, a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) publicou a diretriz “Dores comuns em pediatria: avaliação e abordagem”. O documento defende que, se a dor e a febre não forem manejadas corretamente, desde o período neonatal até a adolescência, pode afetar o desenvolvimento cerebral, aumentar os riscos de dores crônicas na vida adulta, além de promover a formação de memórias negativas, produzindo mecanismos disfuncionais para lidar com novas experiências dolorosas.

Por isso, a SBP desenvolveu guidelines, com foco na anatomia e na fisiopatologia da dor, na avaliação em diferentes faixas etárias, no tratamento farmacológico, a na escada analgésica da Organização Mundial de Saúde (OMS), entre outros aspectos.¹

Componentes da dor

A dor em pediatria representa um grande desafio, sendo uma experiência complexa e multidimensional, que engloba componentes sensoriais, fisiológicos, cognitivos, afetivos e comportamentais. Apesar de sua alta frequência na infância e adolescência, a dor é muitas vezes negligenciada e subtratada. O manejo inadequado pode levar a consequências deletérias de curto e longo prazos, incluindo efeitos fisiológicos adversos, alterações no desenvolvimento psicossocial, maior risco de desenvolver dor crônica na vida adulta e impacto negativo na qualidade de vida da criança e de sua família. Portanto, o reconhecimento, a avaliação precisa e o tratamento eficaz da dor constituem um aspecto fundamental no cuidado pediátrico.¹

Fisiopatologia

A compreensão da fisiopatologia do sintoma é crucial para uma abordagem terapêutica adequada. As vias neurais da dor começam a se formar ainda no período intrauterino e, embora passem por um processo de maturação e mielinização que continua após o nascimento, são funcionais desde muito cedo, permitindo que mesmo neonatos prematuros percebam e reajam a estímulos dolorosos.¹

Classificação

Clinicamente, a dor pode ser classificada com base nos mecanismos fisiopatológicos predominantes em: nociceptiva, neuropática ou mista. A dor nociceptiva origina-se da ativação de nociceptores por lesão tecidual, podendo ser somática (ativação pela pele, músculos, articulações, ossos, mucosas ou tecido conjuntivo) ou visceral. A dor neuropática decorre de danos funcionais ou estruturais das células nervosas, podendo ser isquêmicas, infecciosas, traumáticas, imunomediadas ou tóxicas. Frequentemente, mecanismos múltiplos coexistem, configurando a dor mista, como no caso de pacientes pós-queimaduras.¹

A sensação também pode ser classificada conforme sua duração. A dor aguda, geralmente com início súbito e que deve ter duração menor que 3 meses, serve como um sinal de alerta para lesão tecidual e tende a desaparecer com a resolução da causa, além de melhorar com o uso de analgésicos. A dor crônica, por sua vez, persiste além do tempo de cura esperado (geralmente > 3 meses) ou ocorre de forma recorrente. Pode envolver diferentes mecanismos (nociceptivos ou neuropáticos), frequentemente afetando aspectos da vida diária, e, na maioria dos casos, é resistente ao tratamento.^1,2

A intensidade (leve, moderada, intensa), a característica (por exemplo, pontada, queimação, pressão), a localização da dor e a irradiação são descritores importantes que auxiliam no diagnóstico e na orientação terapêutica.¹

Vale lembrar ainda que existem dores como a “dor de crescimento”, termo popular para dor recorrente benigna em membros inferiores, tipicamente noturna e bilateral, sem ponto específico, comum na faixa etária de 3 a 12 anos. Não está relacionada ao processo de crescimento em si e é aliviada com massagem, calor local e analgésicos comuns como a dipirona e paracetamol.^1,4

Mecanismos de processamento

O processamento e a expressão da dor variam consideravelmente conforme a idade e o estágio do desenvolvimento neurocognitivo da criança. Neonatos e lactentes, sendo pré-verbais, a expressam principalmente através de choro (variando intensidade, características), alterações da expressão facial (testa franzida, olhos apertados, boca aberta/quadrada), mudanças motoras (agitação, rigidez, flexão de membros) e alterações fisiológicas (taquicardia, taquipneia, sudorese), além de recusa em se alimentar e distúrbios do sono.^1,2 Crianças em fase pré-escolar começam a desenvolver a capacidade verbal, podendo usar palavras simples para indicar a sensação, apontando o local afetado, apresentando comportamento regressivo ou agressivo e protegendo a área dolorida.¹ Crianças maiores e adolescentes apresentam maior capacidade de descrever, localizar e quantificar a dor, utilizando descritores mais elaborados, porém, fatores psicossociais, culturais e experiências prévias ainda modulam intensamente sua percepção e expressão.^1,2

Parâmetros de avaliação

Dada essa variabilidade e subjetividade, a avaliação da dor deve ser realizada de forma sistemática, utilizando instrumentos validados e apropriados para a idade bem como a capacidade cognitiva do paciente, com a utilização de escalas. Para neonatos e pré-verbais, parâmetros observacionais, como a Neonatal Facial Coding System (NFCS) e a Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC) são ferramentas essenciais. Escalas como a de dor do Children’s Hospital of Eastern Ontario (CHEOPS – choro, face, fala, tronco e pernas) e a Comfort Scale também são utilizadas em contextos específicos.² Para crianças a partir de 3-4 anos, escalas de autorrelato, como a Escala de Faces Revisada (FPS-R), tornam-se aplicáveis. A partir dos 7-8 anos, a Escala Visual Analógica (EVA) e a Escala Numérica (0-10) são recomendadas. A avaliação deve incluir não apenas a intensidade, mas também a localização, o tipo, a duração e o impacto funcional da dor.^1,2

Manejo farmacológico

A abordagem farmacológica da dor em pediatria deve seguir princípios racionais, visando eficácia e segurança.^1,2 A Organização Mundial da Saúde (OMS) propôs uma “escada analgésica pediátrica”, que serve como guia para orientar o tratamento farmacológico.² Para a pediatria, adaptações são consideradas, focando em dois degraus principais.¹ O primeiro, para dor leve a moderada, baseia-se no uso de medicamentos de primeira linha como analgésicos não opioides, como dipirona e paracetamol, e anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), como ibuprofeno.^1,2 A dipirona é frequentemente citada como opção terapêutica em consensos e diretrizes brasileiras para todas as intensidades de dor, desde as leves às intensas, como migrânea/enxaqueca, cefaleia, mialgia, febre e dor recorrente em membros, sendo utilizada em lactentes acima de 3 meses de idade e com mais de 5 quilos.^1,3,4 A dipirona também é recomendada para alívio dos sintomas de dor proveniente das infecções de vias aéreas superiores, otalgia, estomatite, gengivite, aftas, faringite aguda, cefaleias e dores nas costas.¹

A dipirona é amplamente utilizada no Brasil como agente analgésico e antipirético, especialmente em pediatria, apresentando um perfil de segurança considerado favorável por especialistas nacionais e internacionais.⁵ De acordo com Stangler et al, em uma revisão sistemática sobre analgesia pós-tonsilectomia em crianças, a dipirona demonstrou eficácia comparável ao paracetamol, com ausência de eventos adversos graves relatados nos estudos analisados.⁶ Complementando essas evidências, o Painel Internacional de Avaliação da Segurança da Dipirona, coordenado pela Anvisa em 2001, reuniu cientistas de renome que afirmaram que a incidência de agranulocitose associada à dipirona no Brasil é extremamente baixa, reforçando a segurança do fármaco no contexto nacional.⁴ Estudo conduzido por Hamerschlak e Cavalcanti também confirma essa baixa incidência, estimada entre 0,38 casos por milhão de habitantes na América Latina, e 0,35 casos por milhão de habitantes especificamente no Brasil, com taxa de mortalidade inferior a 10% e recuperação completa na maioria dos casos.⁷

Além de seu uso seguro no controle da dor, a dipirona se destaca por sua eficácia no controle da febre em crianças. Uma metanálise recente conduzida por Alnajar et al comparou diretamente a dipirona oral ao ibuprofeno e constatou que ambos os medicamentos foram igualmente eficazes na redução da temperatura corporal, sem diferença significativa na taxa de efeitos adversos.⁸ No entanto, estudos clínicos individuais revisados sugerem que a dipirona pode apresentar início de ação mais rápido e duração mais prolongada do efeito antipirético em comparação ao paracetamol e ao ibuprofeno. Esses achados justificam sua ampla utilização como antipirético de escolha em serviços de saúde brasileiros, como corroborado por evidências populacionais apresentadas no relatório da Anvisa.⁵

Outro analgésico utilizado na faixa pediátrica, o paracetamol é seguro desde o período neonatal, e os AINEs (como ibuprofeno) geralmente a partir dos 6 meses, devendo-se ter atenção aos seus potenciais efeitos adversos gastrointestinais, renais e hepatotoxicidade.² O segundo degrau do tratamento farmacológico da dor, para dor moderada a intensa, envolve o uso de opioides fortes, como a morfina, frequentemente associados a fármacos não opioides, como analgésicos e anti-inflamatórios não esteroidais, para otimizar a analgesia e minimizar a dose do opioide.^1,2 Medicações adjuvantes, como antidepressivos (por exemplo, a amitriptilina) e anticonvulsivantes (como a gabapentina), podem ser úteis em dores específicas, como a neuropática, ou para manejar sintomas associados.^2,3 A escolha da via de administração é preferencialmente a oral, a dose e o intervalo devem ser individualizados, considerando a farmacocinética e a farmacodinâmica pediátrica. Neonatos e lactentes jovens, por exemplo, requerem doses menores e intervalos maiores para opioides devido à imaturidade metabólica.¹

Abordagem terapêutica

É fundamental que seja multimodal, integrando estratégias farmacológicas e não farmacológicas.² Medidas como posicionamento, aplicação de calor local (para dor recorrente em membros, por exemplo), massagem, distração apropriada para a idade, técnicas de relaxamento e suporte psicológico podem reduzir significativamente a percepção da dor e a ansiedade associada.^1,2,4 A participação ativa e o suporte dos pais ou cuidadores são cruciais em todo o processo.^1,2 O tratamento deve ser dinâmico, com reavaliações frequentes da dor e ajuste da terapêutica conforme a resposta do paciente.²

Em resumo, o manejo adequado da dor pediátrica é um imperativo clínico e ético. Requer avaliação precisa com instrumentos apropriados, compreensão da fisiopatologia e da expressão da dor nas diferentes idades, além de uma abordagem terapêutica multimodal e individualizada, utilizando criteriosamente as opções farmacológicas disponíveis, como paracetamol, AINEs, dipirona e opioides quando indicados, sempre associadas a estratégias não farmacológicas e suporte psicossocial.^1,2,3,4