Levosimendana em pediatria: segurança e eficácia na insuficiência cardíaca

A levosimendana parece ser uma alternativa promissora ou um tratamento adjuvante à terapia convencional com digitálicos para a insuficiência cardíaca (IC) pediátrica. Esta condição decorre, principalmente, de cardiopatias congênitas e miocardite grave. Ao contrário dos digitálicos, que apresentam janela terapêutica estreita e maior risco de toxicidade em crianças, a levosimendana aumenta a contratilidade miocárdica ao elevar a sensibilidade ao cálcio, sem aumentar significativamente a demanda de oxigênio pelo miocárdio. 

Embora revisões anteriores tenham focado em adultos ou em cirurgia cardíaca pediátrica e fornecido dados limitados sobre a eficácia em momentos específicos, uma meta-análise publicada no Journal of Visualized Experiments avaliou os efeitos precoces da levosimendana dependentes do tempo, às 6, 12 e 24 horas após a intervenção. Também foram analisados marcadores relacionados à hipóxia, como o lactato, além do perfil de segurança em recém-nascidos (RN) e crianças com IC. 

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Como a meta-análise foi conduzida 

O estudo foi conduzido em conformidade com as diretrizes PRISMA e com um protocolo registrado no PROSPERO. Os pesquisadores fizeram revisão da literatura nas bases de dados PubMed, Web of Science, Embase e Cochrane Library. Foram utilizados artigos publicados até 6 de outubro de 2024. 

O estudo incluiu artigos sobre pacientes pediátricos com diagnóstico de IC, incluindo RN, lactentes e crianças. A intervenção adotada foi o tratamento com levosimendana, administrada em doses padrão ou conforme regimes especificados nos protocolos dos artigos incluídos (grupo de intervenção – GI). Os grupos de controle (GC) receberam outros agentes inotrópicos positivos ou placebo. 

Os critérios de exclusão foram: estudos com animais e pesquisas não originais (revisões narrativas, revisões sistemáticas, meta-análises e relatos de caso), dados provenientes de fontes não revisadas por pares e sem disponibilidade do texto completo, publicações duplicadas com sobreposição de dados, populações de estudo idênticas, estudos que não apresentavam tamanhos de efeito específicos (diferença média ponderada, diferença média padronizada, risco relativo) e seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC 95%). 

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Efeitos observados nas primeiras horas após a intervenção 

Foram avaliados 276 registros iniciais, sendo incluídos 16 estudos (10 ensaios clínicos randomizados [ECR] e controlados e 6 estudos observacionais retrospectivos). 

Em um período de 6 horas após a intervenção e em comparação com o GC, a levosimendana reduziu significativamente: 

• Afrequênciacardíaca (FC): weighted mean difference [WMD] (diferença de médias ponderadas) = -7,60; IC 95%: -15,16 a -0,04; 
• Apressãoarterial (PA) média: WMD = -4,04; IC 95%: -6,5 a -1,58; 
• Osníveis de lactato: standardized mean difference [SMD] (diferença de médias padronizada) = -0,29; IC 95%: -0,58 a -0,00. 

Após 12 ou 24 horas, não foram observados efeitos significativos nesses três parâmetros. 

Um impacto significativo da levosimendana não foi observado na fração de ejeção, no peptídeo natriurético tipo B, na pressão venosa central, na saturação de oxigênio ou na duração da internação hospitalar. Além disso, o tratamento não aumentou os riscos de arritmia, lesão renal aguda (LRA), pneumonia ou mortalidade. Por fim, não foi detectado viés de publicação. 

Segurança cardiovascular e eventos adversos avaliados 

Esta meta-análise concluiu que a levosimendana apresenta um perfil de segurança favorável no tratamento da IC em pediatria. O medicamento proporciona melhorias precoces na hipóxia, reduz a PA e a FC, e não aumenta os riscos de arritmia, LRA, pneumonia ou mortalidade. 

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Mensagem prática para a avaliação clínica 

O estudo sugere que a levosimendana pode ser considerada uma terapia adjuvante promissora para pacientes pediátricos selecionados com IC. Isso porque parece promover melhorias precoces nos níveis de lactato e também nos parâmetros hemodinâmicos, mas sem aumentar a ocorrência de eventos adversos graves. No entanto, pelos resultados, parece que os benefícios deste medicamento se limitam às primeiras seis horas após a intervenção, não havendo constância em momentos posteriores ou nos desfechos clínicos principais. Dessa forma, é importante utilizar o medicamento com cautela e de forma individualizada e aguardar estudos de maior porte para definir quais perfis de pacientes podem se beneficiar desta conduta.