KDIGO publica diretrizes de prática clínica para síndrome nefrótica em crianças

O grupo Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) publicou recentemente uma atualização de suas diretrizes de 2021 sobre o manejo da síndrome nefrótica em crianças. O objetivo é auxiliar os médicos que cuidam de pacientes com síndrome nefrótica, tanto sensíveis quanto resistentes a corticoides. A atualização considera evidências de ensaios clínicos randomizados (ECR) publicados até agosto de 2024. Um resumo das recomendações e os pontos de prática são discutidos a seguir. 

Características clínicas e definições da síndrome nefrótica em crianças 

• Proteinúria na faixa nefrótica: ​Relação proteína/creatinina urinária (uPCR) ≥200 mg/mmol (2 g/g) em urina isolada, ou proteinúria ≥1000 mg/m²/dia em uma amostra de urina de 24 horas, correspondendo a 3+ (300–1000 mg/dl) ou 4+ (≥1000 mg/dl) por tira reagente de urina;​ 

• Síndrome nefrótica (SN): Proteinúria na faixa nefrótica e hipoalbuminemia (albumina sérica <30 g/l [3 g/dl]) ou edema quando o nível de albumina não estiver disponível; 

• Remissão parcial: ​Primeira urina da manhã ou uPCR de 24 h > 200 mg/g (0,2 g/g), mas < 2 g/g (ou > 20 e < 200 mg/mmol) e, se disponível, albumina sérica ≥ 30 g/l (3 g/dl);​ 

• Remissão completa:​ Primeira urina da manhã ou uPCR de 24 horas ≤200 mg/g (0,2 g/g ou 20 mg/mmol ou negativo ou tira reagente ou <100 mg/m²/dia) em três ou mais dias consecutivos;​ 

• Recidiva: Recorrência de proteinúria na faixa nefrótica em uma criança que já havia alcançado remissão completa; 

Saiba mais: Determinantes da LRA em crianças com síndrome nefrótica e traço falciforme

Os resultados típicos da fita reagente são expressos semiquantitativamente da seguinte forma ou conforme indicado pelo fabricante: 

• Negativo: 0 a < 15 mg/dl; 
• Traços: 15 a < 30 mg/dl; 
• 1+: 30 a < 100 mg/dl; 
• 2+: 100 a < 300 mg/dl; 
• 3+: 300 a < 1000 mg/dl; 
• ​​4+: ≥ 1000 mg/dl.​ 
• SN sensível a corticoides (SNSE): Remissão completa em até 4 semanas com prednisona ou prednisolona na dose padrão; 

• SN recorrente infrequente: <2 recidivas nos 6 meses seguintes à remissão do episódio inicial ou <3 recidivas em qualquer período subsequente de 12 meses; 

• SN recorrente frequente: a cada 12 meses em qualquer período subsequente de 12 meses; 

• SN dependente de corticoides (SNDC): apresentação ou recidiva (na dose completa ou durante a redução gradual) ou em até 14 dias após a descontinuação da prednisona ou prednisolona; 

• SN resistente a corticoides (SNRE): Ausência de remissão completa em até 4 semanas com prednisona ou prednisolona diária na dose padrão; 

• Período de confirmação: Período entre 4 e 6 semanas após o início da prednisona ou prednisolona durante o qual a resposta ao corticoide via oral (VO) adicional e/ou pulsos de metilprednisolona e inibidor do sistema renina-angiotensina são determinados em pacientes que alcançaram apenas remissão parcial em 4 semanas. Paciente que atinge remissão completa em 6 semanas é definido como respondedor tardio; 

• Resposta tardia do SNSE: Um paciente com novo início de SN alcançando remissão completa durante o período de confirmação, isto é, entre 4 e 6 semanas de terapia com corticoide VO; 

• SNSE responsiva a inibidores da calcineurina: Remissão parcial com 6 meses de tratamento e/ou remissão completa com 12 meses de tratamento com um inibidor da calcineurina em doses e/ou níveis adequados; 

• SNSE resistente a inibidores da calcineurina: Ausência de remissão parcial com, pelo menos, 6 meses de tratamento com um inibidor da calcineurina em doses e/ou níveis adequados; 

• SNSE multirresistente a medicamentos: Ausência de remissão completa com 12 meses de tratamento com 2 agentes poupadores de glicocorticoides (GC) mecanicamente distintos em doses padrão; 

• SNSE secundária: Paciente com SNSE no início da doença que, em recidiva subsequente, não atinge remissão em até 4 semanas de terapia com corticoide VO diário em dose padrão. 

Recomendações para o tratamento inicial  

Os GC VO devem ser administrados por 8 semanas (4 semanas de uso diário seguidas por 4 semanas em dias alternados) ou 12 semanas (6 semanas de uso diário seguidas por 6 semanas em dias alternados). O regime de dosagem padrão para o tratamento inicial da SN: 

• Prednisona/prednisolona VO diária 60 mg/m2/dia ou 2 mg/kg/dia (máximo 60 mg/d) por 4 semanas, seguido por prednisona/prednisolona 40 mg/m2 ou 1,5 mg/kg (máximo 40 mg) em dias alternados por mais 4 semanas; ou  

• Prednisona/prednisolona 60 mg/m2/dia ou 2 mg/kg/dia (máximo 60 mg/d) por 6 semanas, seguido por prednisona/prednisolona 40 mg/m2 ou 1,5 mg/kg (máximo 40 mg) em dias alternados por mais 6 semanas. 

GC diários não devem ser administrados rotineiramente durante episódios de infecções de vias aéreas superiores (IVAS) ou outras infecções para reduzir o risco de recaída em crianças com SNDC e com recaídas frequentes. 

• Um tratamento curto com 3 doses extras de prednisona/prednisolona diária em baixa dosagem (0,5 mg/kg/dia) no início de IVAS pode ser considerado em crianças com SN frequentemente recidivante e SNDC que já estejam tomando prednisolona em baixa dosagem em dias alternados e tenham histórico de recaídas repetidas associadas à infecção ou morbidade significativa relacionada à prednisona/prednisolona. 

Recaídas subsequentes da SN – Tratamento e prevenção 

• Abordagem inicial: prednisona ou prednisolona VO, dose única diária 60 mg/m²/dia ou 2 mg/kg/dia (máximo = 60 mg/dia), até que o paciente atinja remissão completa por 3 ou mais dias consecutivos; 

• Após atingir a remissão completa na SNSE tratada por recaída, deve-se reduzir a prednisona/prednisolona VO para 40 mg/m² ou 1,5 mg/kg (máximo = 40 mg) em dias alternados por 4 semanas;  

• SN de recaídas frequentes ou SNDC, sem toxicidade associada aos GC: o mesmo esquema terapêutico pode ser usado nas recaídas subsequentes. Entretanto, em crianças com sinais de toxicidade aos GC, devem ser consideradas estratégias poupadoras de corticosteroides mais robustas e/ou uma redução mais curta; 

• ​​SN nefrótica de recaídas frequentes, sem efeitos adversos graves relacionados aos GC: pode-se prescrever prednisona/prednisolona VO em baixa dose e em dias alternados (idealmente ≤0,5 mg/kg/dose) para prevenir recaídas;​ 

• SN de recaídas frequentes que desenvolvem efeitos adversos graves relacionados aos GC, e para todas as crianças com SNDC: o KDIGO recomenda que sejam prescritos agentes poupadores de GC para a prevenção de recaídas, ao invés de não realizar nenhum tratamento ou continuar apenas com GC; 

Antes de iniciar agentes poupadores de GC (APG), os pacientes devem, idealmente, estar em remissão com o uso de GC. O KDIGO recomenda a coadministração de GC por, pelo menos, duas semanas após o início do tratamento com estes agentes, que incluem: 

• Inibidores de calcineurina (ICN) VO (ciclosporina e tacrolimus); 

• Ciclofosfamida; 

• Levamisol; 

• Micofenolato de mofetila (MMF); 

• Rituximabe.  

A escolha do APG mais apropriado exige cautela, devendo ser considerados fatores específicos relacionados ao paciente, como recursos disponíveis, adesão ao tratamento, efeitos adversos e preferências da criança: 

• SN de recaídas frequentes: ciclofosfamida VO e o levamisol; 

• SNDC: MMF, rituximabe, ICN e, em menor grau, a ciclofosfamida VO. 

Tratamento da SNRC 

• Recomenda-se o uso de ciclosporina ou tacrolimus como terapia de segunda linha inicial (1C). 

Situações especiais 

Indicação de biópsia:  

• ​​Crianças com síndrome nefrótica com ≥ 12 anos; ​ 

• SNRC ou falha subsequente em responder aos GC em casos previamente sensíveis (SN secundariamente sensível a corticosteroides); 

• Sintomas sistêmicos sugestivos de hipocomplementemia, vasculite, entre outros; 

• Insuficiência renal no início, que não seja relacionada à hipovolemia; 

• Queda da função renal em crianças em uso de ICN ou com exposição prolongada a esses medicamentos (2 a 3 anos). 

Teste genético:  

• SNRC; 

• Formas congênita e infantil de SN (em crianças < 1 ano);  

• SN associada a características sindrômicas; 

• História familiar de SNRC ou de glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF). 

Cálcio/vitamina D: 

• SNSC COM níveis normais de vitamina D: não é necessário realizar suplementação; 

• SN de recaídas frequentes ou SNDC em crianças, ou deficiência conhecida de vitamina D: a suplementação VO com cálcio e vitamina D está indicada (prevenção de redução da massa mineral óssea). 

Proteção gástrica: 

• SN na ausência de fatores de risco para gastrotoxicidade ou de sintomas gástricos: não há evidências suficientes de benefício para recomendar o uso profilático de inibidores da bomba de prótons (IBP).