Infecções respiratórias em pediatria: quando prescrever antibiótico

A maioria das infecções do trato respiratório superior é causada por vírus e não requer antibióticos. A prescrição criteriosa de antibióticos é um desafio porque é difícil distinguir as infecções de vias aéreas superiores virais das bacterianas.¹ Por outro lado, a prescrição de antibióticos de forma inadequada é considerada o principal motivo para a geração de resistência bacteriana a antibióticos.²

De acordo com o Relatório Global de Resistência Antimicrobiana e Sistema de Vigilância de Uso Antimicrobiano (GLASS – Global Antimicrobial Resistance and Use Surveillance System) da Organização Mundial da Saúde (OMS) de 2022, as taxas de resistência antimicrobiana aumentaram em mais de 15% em 2020 em comparação com 2017.³ Isso é um motivo de preocupação importante. As principais infecções respiratórias em pediatria incluem rinossinusite, otite média aguda (OMA) e faringoamigdalite.

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Rinossinusite

A rinossinusite aguda (RSA) é caracterizada pela inflamação da mucosa nasal e dos seios paranasais, manifestando-se geralmente com dois ou mais dos seguintes sintomas:

• rinorreia e/ou obstrução nasal (pelo menos um desses sintomas é obrigatório);
• dor facial;
• alterações no olfato.²

Na maioria dos casos, a infecção começa como viral e evolui para rinossinusite bacteriana em 5% a 13% das crianças.² Deve ser considerada a etiologia bacteriana na presença de pelo menos três dos seguintes critérios:

• febre maior ou igual a 38,3 °C;
• dor intensa em face, principalmente unilateral;
• rinorreia posterior purulenta e/ou rinorreia predominantemente unilateral;
• piora clínica após melhora inicial, o que é chamado de dupla piora.²

A evolução de um quadro inicialmente causado por vírus para um quadro bacteriano também pode ser considerada quando os sintomas do paciente persistem por mais de 10 dias sem nenhuma melhora ou quando há uma piora do quadro após uma aparente melhora.²

Na suspeita de rinossinusite bacteriana, o tratamento específico, além do uso de sintomáticos, é o uso da antibioticoterapia com amoxicilina ou amoxicilina com clavulanato. E assim como nas outras infecções das vias aéreas superiores (IVAS), é preferível a associação com clavulanato nos casos em que o paciente recebeu amoxicilina nos últimos 30 dias ou em regiões com alta resistência à amoxicilina.²

Otite média aguda

A otite média aguda (OMA) é caracterizada pela presença de líquido (efusão) que se acumula na cavidade da orelha média, causando inflamação e manifestação súbita de sinais e sintomas. Durante a avaliação inicial da criança que comumente queixa-se de dor, é possível observar sinais como opacidade, hiperemia ou abaulamento da membrana timpânica. No entanto, o diagnóstico da otite média aguda é considerado mais preciso quando há o abaulamento da membrana timpânica, identificado no exame físico.^2,4

Embora sejam isoladas bactérias patogênicas em 70% dos casos de OMA, estudos mostram que a evolução natural das otites médias agudas não graves resolvem-se sem dependerem do uso de antibióticos. Quando se opta pela observação do paciente antes de prescrever imediatamente o antibiótico, é importante garantir uma reavaliação do quadro em 48 a 72 horas a partir do início dos sintomas. Caso não ocorra melhora durante essa reavaliação ou se o paciente apresentar piora, é recomendado o uso do antibiótico. Além disso, a Academia Americana de Pediatria (em inglês, American Academy of Pediatrics – AAP) recomenda a prescrição imediata de antibióticos nas seguintes situações:²

• em menores de 6 meses de idade;
• em maiores de 6 meses de idade que apresentem critérios de gravidade como temperatura ≥ 39 °C ou otalgia de moderada a intensa por mais de 48 horas;
• Otite média aguda bilateral;
• Otite média aguda com otorreia.

Nessas situações, além da prescrição de sintomáticos, os antibióticos de primeira escolha são amoxicilina e amoxicilina com clavulanato, sendo este último a principal opção nos casos de pacientes que receberam amoxicilina nos últimos 30 dias, que apresentam conjuntivite associada ou em casos com necessidade de cobertura para Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis.⁴

Faringoamigdalite

A faringoamigdalite aguda é uma doença muito frequente na infância, sendo um dos principais motivos de consulta médica em pediatria na atenção primária.⁵ Em mais de 70% dos casos, as faringoamigdalites são causadas por vírus.² O quadro clínico geralmente envolve febre, odinofagia, tosse, rouquidão e, às vezes, lesões orais. No entanto, sinais clínicos como febre alta acima de 38,5 °C, odinofagia intensa ou início abrupto dos sintomas, linfonodos maiores do que 1 cm, petéquias no palato, edema e exsudato tonsilar e faríngeo, rash escarlatiniforme e dor abdominal isolada são altamente sugestivos de faringoamigdalite bacteriana.²

Na prática, é primordial definir se a faringoamigdalite é causada pelo estreptococo do grupo A⁶, ou seja, de etiologia bacteriana. Sistemas de pontuação segundo as manifestações clínicas podem facilitar o diagnóstico, mas as provas complementares, como o teste rápido de detecção do antígeno estreptocócico e a cultura realizadas em paciente que preenchem critérios clínicos e epidemiológicos de infecção estreptocócica, são o melhor argumento para a prescrição ou não de tratamento com antibiótico.⁶

A recomendação de um regime de tratamento de 10 dias visa, principalmente, evitar complicações supurativas e febre reumática, bem como a resolução dos sintomas e melhora clínica.⁶  No entanto, estudos mostram que a melhora dos sintomas não necessita de um regime prolongado, pois esses pacientes geralmente melhoram nas primeiros 24-48 horas de tratamento.⁶ Por outro lado, cerca de 90% das faringoamigdalites bacterianas se resolvem espontaneamente em até sete dias, mesmo sem o uso de antibióticos.² Portanto, o uso de antibióticos deve ser direcionado para os casos de maior gravidade, como infecções causadas por Streptococcus pyogenes em regiões de alto risco para febre reumática, presença de dor intensa ou abscesso, toxemia, mau estado geral ou sinais de choque séptico, desidratação, imunossupressão ou etiologia por agentes incomuns.²

Os antibióticos de primeira escolha são a penicilina e a amoxicilina. Na suspeita de infecção não característica de S. pyogenes, deve-se optar por antibióticos com amplo espectro de cobertura, como amoxicilina-clavulanato ou cefalosporinas de terceira geração.²

Apesar de muitas infecções respiratórias serem ocasionadas por vírus e geralmente não requererem tratamento com antibióticos, há situações específicas em que uma infecção bacteriana está presente ou é suspeita, exigindo, assim, uma terapia antibiótica precisa e adequada.