Estudo avalia o desempenho preditivo e prognóstico de escore Phoenix

Introduzidos recentemente, o Phoenix Sepsis Criteria (PSC) e o Phoenix Sepsis Score (PSS) substituem as definições da International Pediatric Sepsis Consensus Conference (IPSCC) de 2005, oferecendo critérios baseados em dados para sepse pediátrica (SP), fundamentados em disfunção orgânica e não na síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS). Esses novos conceitos integram os sistemas respiratório, cardiovascular, de coagulação e neurológico e definem SP como infecção suspeita ou confirmada com um PSS de, no mínimo, 2. Desenvolvido e validado com base em mais de três milhões de consultas pediátricas, o PSS demonstrou sensibilidade e valor preditivo positivo (VPP) superiores para mortalidade em comparação com a IPSCC. Um PSS expandido com oito itens (Phoenix-8), incluindo sistemas orgânicos adicionais, apresentou desempenho semelhante, mas não foi adotado para uso rotineiro devido a questões práticas.  

Infelizmente, apesar desses avanços na definição de SP, ainda existem limitações devido à natureza de dados retrospectivos, à restrição a centros terciários americanos, à falta de coortes europeias e à avaliação restrita às primeiras 24 horas de internação. Para abordar essas questões, um estudo realizado na Itália avaliou o desempenho preditivo e prognóstico do PSC e do PSS em comparação com os critérios da IPSCC e outros escores de disfunção orgânica em crianças com infecção internadas em Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP).  

Mother holding child's hand who fever patients in hospital to give encouragement.

Metodologia 

Marchetto e colaboradores conduziram um estudo de coorte prospectivo multicêntrico em oito UTIP da Rede Italiana de Estudos em UTIP (Italian Network of PICU Study Group – TIPNet), entre fevereiro de 2022 e abril de 2024. A população do estudo consistiu em crianças e adolescentes com menos de 18 anos admitidos com suspeita de infecção. Foram excluídos recém-nascidos (RN) antes da primeira alta hospitalar, RN com idade pós-concepcional inferior a 37 semanas e ausência de dados disponíveis nas primeiras 24 horas de internação. 

A suspeita de infecção foi definida como o início ou escalonamento da terapia antimicrobiana nas primeiras 24 horas após a admissão. Durante os dias 1 e 2 de internação na UTIP. foram coletados sinais vitais, marcadores de disfunção orgânica e necessidades de suporte orgânico. Para a avaliação de sepse, foram usados os critérios do IPSCC e o PSC. Os escores de disfunção orgânica foram calculados utilizando IPSCC Severe Sepsis, PSS, Phoenix-8, Pediatric Logistic Organ Dysfunction-2 (PELOD-2), pediatric Sequential Organ Failure Assessment (pSOFA) e Pediatric Multiple Organ Dysfunction Score (P-MODS). O desempenho preditivo dos critérios de sepse foi avaliado através da sensibilidade e o VPP. O desempenho prognóstico dos escores de disfunção orgânica foi avaliado utilizando a área sob a curva de precisão-recall (area under the precision-recall curve – AUPRC).  

O desfecho primário foi a mortalidade na UTIP. Já o desfecho secundário consistiu no surgimento de nova incapacidade, definida pela piora no escore de desempenho global pediátrico (Pediatric Overall Performance Category – PGPC) na alta hospitalar.  

Resultados 

Um total de 4299 pacientes foram admitidos nas UTIP participantes durante o período do estudo, representando 66,1% (6504 pacientes) de todas as admissões em UTIP do grupo TIPNet. No entanto, foram incluídos 687 pacientes que consentiram com a coleta de dados (16% do total de atendimentos nessas unidades). A mediana de idade foi de 21,9 meses e 299 pacientes (43,6%) eram do sexo feminino. Além disso, 288 (41,9%) apresentavam comorbidades. 

O PSC apresentou desempenho preditivo superior aos critérios de sepse do IPSCC, com sensibilidade e VPP aprimorados para mortalidade: 

• No 1º dia: 

• PSC: sensibilidade 96,4%, intervalo de confiança de 95% (IC 95%) 95,0–97,8%;  

• VPP: 7,6%, IC 95% 5,6–9,6%; 

• IPSCC: sensibilidade 82,1%; IC 95% 79,3–85,0%; 

• VPP: 6,2%; IC 95% 4,4–8,0%.  

• No 2º dia:  

• PSC: sensibilidade 100,0%, IC 95% 100,0–100,0%; 

• VPP: 10,0%; IC 95% 7,6–12,5%; 

• IPSCC: sensibilidade 75,0%, IC 95% 71,5–78,5%; 

• VPP 9,0% IC 95% 6,7–11,3%. 

Além disso, o PELOD-2 apresentou a maior AUPRC para mortalidade: 

• Dia 1: 0,45; IC 95%, 0,26–0,63; 

• Dia 2: 0,59; IC 95%, 0,38–0,77.  

Por fim, o escore de sepse grave do IPSCC teve desempenho inferior a todos os outros escores de disfunção orgânica, incluindo PSS e Phoenix-8. Todos os indicadores prognósticos melhoraram do dia 1 para o dia 2. 

Conclusão 

O estudo mostrou que os critérios PSC e PSS superaram os critérios IPSCC na identificação de SP, demonstrando maior precisão preditiva e prognóstica para mortalidade. Com relação à previsão de mortalidade, o  PELOD-2 apresentou o melhor desempenho geral. Dessa forma, os pesquisadores concluíram que os resultados apoiam a adoção do PSS, ao mesmo tempo que enfatizam a necessidade de validação adicional em diversos contextos e de avaliação de seu impacto clínico além do período inicial de 24 horas. 

Comentário 

Do ponto de vista prático, este estudo se mostra bastante importante porque demonstra que o PSC e o PSS identificam crianças de alto risco com mais precisão e de forma mais precoce do que as definições tradicionais do IPSCC, especialmente quando os pacientes são reavaliados após 48 horas. Esses resultados podem facilitar a avaliação do paciente, já que uma estrutura mais simples, baseada em disfunção orgânica, pode ser usada, sendo bastante alinhada com a gravidade do paciente. Além disso, pode sinalizar quais poderão falecer até o segundo dia. Essa vantagem permite uma escalada mais precoce do tratamento, monitoramento mais rigoroso e discussões mais informadas com familiares e equipes. Além disso, ao mesmo tempo, o PELOD-2 se mostrou um forte parâmetro para prognóstico de mortalidade.