Dor no neonato com enterocolite necrosante: como manejar?

A enterocolite necrosante é uma doença grave caracterizada por inflamação e isquemia do trato gastrointestinal quase que exclusiva do período neonatal, acometendo principalmente prematuros, especialmente aqueles de muito baixo peso. O quadro clínico é variável, pode ser inespecífico e ter apresentação de insidiosa a fulminante. A perfuração intestinal é uma das complicações possíveis. 

A dor abdominal tende a agravar no decorrer do quadro e pode estar associada a distensão abdominal, peritonite, vômitos e instabilidade clínica e levar a longo prazo, a comprometimento do neurodesenvolvimento. Apesar da dor intensa e prolongada causada pela enterocolite necrosante, pesquisas sobre o manejo da dor em neonatos com essa condição são incipientes e variáveis.  

Desenho de Estudo 

Neste contexto, foi desenvolvida uma declaração de consenso de especialistas da Sociedade Europeia de Pesquisa Pediátrica a fim de fornecer recomendações sobre o manejo da dor em bebês com enterocolite necrosante. Para isso, foram realizadas duas reuniões e antes da primeira, foi efetuada uma pesquisa online com os especialistas para possíveis recomendações. Nas reuniões, por sua vez, experiências clínicas foram compartilhadas e houve votação para as recomendações estabelecidas. 

Ao final, a declaração do consenso abordou nove recomendações que incluem uso de escalas para avaliação da dor neonatal, bem como intervenções comportamentais e farmacológicas para o manejo do quadro álgico.  

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Resultados 

A importância do uso das escalas de dor neonatal foi bastante debatida no consenso, assim como a a realização de no mínimo seis avaliações diárias. Contudo, não houve consenso sobre o tipo de escala de dor a ser utilizada, sendo orientado o uso conforme aplicabilidade, experiência da equipe, confiabilidade e adequação à idade do bebê. Quanto às tecnologias para o monitoramento da dor, foi recomendado o seu uso quando disponível, de modo complementar aos escores da dor. 

No que concerne ao manejo não farmacológico, foi citado que o uso da sacarose em pequena quantidade deve ser considerado antes de procedimentos dolorosos, assim como o cuidado canguru (caso a condição clínica permita). Em relação às intervenções medicamentosas, os especialistas concordaram no uso de analgéicos profiláticos em bebês com enterocolite necrosante a partir do estágio II. Entretanto, não houve consenso se o regime analgésico deveria ser diferente conforme o estágio de tal condição, mas foi recomendada a titulação da dose com base na intensidade da dor e em caso de refratariedade, a troca por opioide mais potente e por fim, o uso de sedativos. Dentre os opioides, fentanil e morfina foram sugeridos como opções terapêuticas, enquanto que entre os sedativos, os mais citados foram: dexmedetomidina, midazolam e cetamina. Dentre as vantagens do fentanil, destacam-se: início rápido, menos dismotilidade gastrointestinal e menor risco de hipotensão. Contudo, está associado a maior risco de tolerância quando comparado à morfina. De modo geral, foi recomendado o rodízio entre os opioides. 

Conclusão e mensagem prática 

A declaração citada fornece orientações essenciais para o manejo da dor em pacientes acometidos por enterocolite necrosante e reforça a importância de garantir o conforto do bebê. Isso porque, a dor não é isenta de implicações e aumenta a morbidade neonatal.  

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O uso de escalas e a abordagem multimodal da dor foram os principais pontos abordados e também remetem a necessidade de considerar a individualidade do quadro clínico dos pacientes. Ademais, este consenso visa estimular o desenvolvimento de mais pesquisas no manejo da dor no contexto da enterocolite necrosante ao se considerar as diversas lacunas dos conhecimentos atuais como o perfil de segurança, dose e eficácia das medicações utilizadas.