Diretrizes ASBrS/SBI/CAP para lesões infecciosas e inflamatórias da mama

A abordagem das lesões inflamatórias e infecciosas da mama sempre representou um desafio para mastologistas e radiologistas. A ausência de protocolos claros frequentemente levava a condutas variadas, por vezes excessivamente invasivas ou insuficientes para evitar recorrências, gerando insegurança no manejo clínico e cirúrgico. 

Compreender a distinção entre mastite lactacional infecciosa e não infecciosa, além de identificar corretamente condições específicas, como a mastite granulomatosa, é essencial para orientar o tratamento. A evolução no entendimento da história natural dessas doenças permite intervenções mais precisas e, quando possível, menos invasivas, com atenção ao bem-estar e à preservação estética da mama. 

As diretrizes da American Society of Breast Surgeons, da Society of Breast Imaging e do College of American Pathologists foram publicadas online na JAMA Surgery em 2026. O documento teve como objetivo estabelecer recomendações baseadas em evidências, consenso e opinião de especialistas para o manejo da mastite lactacional (ML), da mastite granulomatosa (MG) e da mastite periductal com metaplasia escamosa (MPD- ME). 

Como as diretrizes foram elaboradas 

A metodologia incluiu revisão da literatura, com preferência por ensaios clínicos randomizados, revisões sistemáticas e meta-análises. Na ausência desses estudos, foram considerados estudos de coorte e caso-controle. Estudos com menos de 100 casos ou publicados há mais de 10 anos foram excluídos da revisão. 

O processo contou com grupos de especialistas e painéis de consenso. As recomendações foram submetidas a comentários públicos antes da versão final. O foco foi responder a questões clínicas típicas sobre diagnóstico, exames de imagem, intervenções percutâneas, critérios cirúrgicos e acompanhamento. 

Devido à limitação de estudos randomizados de alta qualidade, a literatura não foi formalmente graduada em alguns pontos. Assim, parte das recomendações se baseia em consenso de especialistas e interpretação das evidências disponíveis. 

Principais recomendações para mastite lactacional 

As diretrizes reforçam a necessidade de diferenciar mastite lactacional infecciosa e não infecciosa. A mastite não infecciosa tende a demandar medidas de suporte, enquanto a forma infecciosa pode exigir antibioticoterapia e, em alguns casos, drenagem. 

Na mastite lactacional infecciosa, dicloxacilina e cefalexina são indicadas como opções de primeira linha. Quando há flegmão à ultrassonografia, os antibióticos devem ser considerados por pelo menos 10 dias. 

Para coleções líquidas menores que 3 cm, a aspiração pode ser tentada, mas aspirações seriadas não são recomendadas. Em coleções acima de 3 cm ou quando a primeira aspiração falha, recomenda-se incisão puntiforme com drenagem por gravidade. A colocação do dreno deve ser mantida por 3 a 5 dias. 

As diretrizes também orientam evitar massagem mamária e esvaziamento excessivo da mama, pois essas práticas podem causar lesão tecidual e piorar o quadro inflamatório. 

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Mastite granulomatosa: diagnóstico e tratamento 

Na mastite granulomatosa, o diagnóstico requer confirmação anatomopatológica por core biopsy. A biópsia é importante para caracterizar os achados típicos e excluir malignidade quando houver suspeita clínica ou radiológica. 

A mastite granulomatosa pode ter curso prolongado e recorrente. Em casos leves, pode haver observação com cuidados de suporte e anti-inflamatórios orais. Para casos com piora clínica, as diretrizes favorecem injeções intralesionais repetidas de corticoide, evitando excisões cirúrgicas ou aspirações repetidas quando não indicadas. 

Casos refratários ao corticoide intralesional podem exigir corticoide oral ou agentes imunossupressores, conforme avaliação especializada. A publicação também menciona que a consulta com reumatologia pode ser recomendada em quadros graves ou refratários.

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Mastite periductal com metaplasia escamosa 

A mastite periductal com metaplasia escamosa dos ductos lactíferos, descrita na diretriz como PDM-SMOLD, é uma entidade distinta de outras formas de mastite periductal. Pode se manifestar com abscessos recorrentes e fístulas. 

Nas apresentações iniciais com eritema ou abscesso, o tratamento inclui antibióticos e aspiração quando há coleções líquidas. Culturas devem ser obtidas quando houver pus, preferencialmente antes do início da antibioticoterapia. 

A excisão cirúrgica é indicada em pacientes com fístula ou episódios recorrentes. Nesses casos, a incisão radial é descrita como alternativa geralmente adequada para remoção dos ductos acometidos no complexo aréolo-papilar e abaixo dele. 

Limitações da diretriz 

A principal limitação reconhecida é a escassez de ensaios clínicos randomizados de alta qualidade, o que impediu a graduação formal da força das evidências em alguns pontos. Muitas recomendações derivam de estudos não randomizados, consenso de especialistas e interpretação clínica. 

Também podem existir variações de manejo conforme disponibilidade local de recursos, como acesso imediato à ultrassonografia, procedimentos percutâneos e avaliação especializada em casos refratários de mastite granulomatosa. 

Mensagem prática 

As diretrizes consolidam uma transição para um manejo mais individualizado e menos invasivo das lesões inflamatórias e infecciosas da mama. Na mastite lactacional, destaca-se a distinção entre formas infecciosas e não infecciosas, além da orientação de evitar massagem mamária e esvaziamento excessivo. 

Na mastite granulomatosa, a confirmação por core biopsy e o uso de corticoide intralesional em casos progressivos ganham destaque. Na mastite periductal com metaplasia escamosa, a cirurgia permanece relevante em casos de fístula ou recorrência, com atenção à técnica cirúrgica adequada.