Diretriz da detecção de infecções bacterianas invasivas em lactentes febris

A Academia Americana de Pediatria (AAP) publicou, em 2021, diretrizes atualizadas para o manejo de lactentes de 8 a 60 dias de idade em bom estado geral porém febris. Para bebês mais velhos, as recomendações são baseadas em diversos marcadores inflamatórios, incluindo exames que não são facilmente disponíveis em muitos cenários, como a procalcitonina (PCT) e a proteína C reativa (PCR).

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Recentemente, o periódico Pediatrics da AAP divulgou os resultados de um estudo bastante interessante cujo objetivo era descrever o desempenho dessa nova diretriz de manejo de lactentes febris para a detecção de infecções bacterianas invasivas (IBI) sem o uso da PCT e da PCR.

Metodologia

Os pesquisadores Nguyen e colaboradores conduziram um estudo de coorte retrospectivo incluindo bebês de 8 a 60 dias de idade que se apresentaram nos departamentos de emergência da Kaiser Permanente Northern California entre os anos de 2010 e 2019.

Os pacientes apresentavam temperaturas de 38 °C  e atendiam aos critérios de inclusão da diretriz da AAP.  Além disso, foram submetidos a hemogramas completos, hemoculturas e exames de urina. As características de desempenho para detecção de IBI foram calculadas para cada faixa etária.

Resultados

Foram elegíveis 1.433 lactentes, com idade média de 36,2 meses. Seiscentos e seis (42,3%) eram do sexo feminino. Houve 60 (4,2%) casos de IBI, sendo 57 (4,0%) com bacteremia e 9 (0,6%) com meningite bacteriana.

Dentro da coorte de 1.433 bebês, 435 bebês (30,3%) tiveram PCR e apenas 14 (0,01%) tiveram PCT. Entre aqueles que realizaram PCR, houve 26 (6%) casos de IBI, com 332 (76,3%) apresentando contagem absoluta de neutrófilos > 5.200/mm³ ou temperatura > 38,5 °C, ou ambos. Considerando uma contagem absoluta de neutrófilos >5.200/mm³ e temperatura > 38,5 °C como marcadores inflamatórios, 3 (5%) lactentes com IBI foram identificados erroneamente. Todos os 3 eram bebês com bacteremia:

• Caso 1 – lactente de 7 semanas com bacteremia concomitante por Influenza B e Escherichia coli.
• Caso 2 – lactente de 27 dias com bacteremia por Streptococcus agalactiae (GBS) do grupo B.

Ambos os casos tiveram culturas de urina negativas.

• Caso 3 – lactente de 7 semanas com culturas de sangue e urina positivas para GBS.
• Nenhuma criança com meningite foi identificada erroneamente.

As sensibilidades e especificidades para detectar lactentes com IBI em cada faixa etária foram, respectivamente:

• 8 a 21 dias: 100% e 0%;
• 22 a 28 dias: 88,9% e 40,4%;
• 29 a 60 dias: 93,3% e 32,1%.

As intervenções invasivas, incluindo punção lombar, antibioticoterapia parenteral e hospitalização, foram recomendadas para 100% dos lactentes de 8 a 21 dias; 58% a 100% dos lactentes de 22 a 28 dias; e 0% a 69% dos lactentes de 29 a 60 dias.

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Conclusão

O estudo mostrou que os algoritmos das diretrizes de prática clínica da AAP são capazes de detectar IBI em lactentes jovens e febris com alta sensibilidade e baixa especificidade quando aplicados sem a utilização das dosagens de PCT e PCR. Os pesquisadores observaram que a sensibilidade é comparável a protocolos já existentes. No entanto, a especificidade é significativamente menor.

Comentários

Apesar de os pesquisadores considerarem como limitação o fato de a pesquisa não ter sido projetada para avaliar as contribuições da PCT e da PCR e de destacarem não estar contestando a aplicabilidade de ambas, vejo que uma grande limitação inclui também o fato de ter sido um estudo retrospectivo, havendo necessidade de maiores estudos. Todavia, infelizmente a escassez de ambos os marcadores inflamatórios na prática diária é uma realidade no contexto brasileiro e esses dados iniciais são de grande valia para o pediatra sem acesso a esses exames em nosso território.