Dexmedetomidina com ketofol ou somente ketofol na sedação para RM em crianças?

A dexmedetomidina consiste em um agonista alfa-2 adrenérgico seletivo que tem sido indicado como sedativo adjuvante a outros agentes ou como agente único para sedação para a realização de ressonância magnética (RNM) em pediatria. Além de proporcionar uma melhor estabilidade hemodinâmica, a dexmedetomidina reduz a necessidade de propofol e de suporte de vias aéreas. 

Recentemente, tem sido utilizado também para sedação para procedimentos em crianças a combinação de cetamina e propofol na mesma seringa, conhecida como ketofol. Estes procedimentos incluem, além da RNM, cateterismo cardíaco, radiologia intervencionista, procedimentos hematológicos e tratamentos oncológicos. O interessante dessa associação é que as ações hemodinâmicas e respiratórias antagônicas de cada medicamento podem aumentar o valor desta combinação farmacológica, já que permitem aumentar a segurança e a eficácia e uma redução na quantidade de propofol necessária para atingir a sedação. 

Recentemente, um estudo prospectivo randomizado controlado duplo-cego foi publicado no Saudi Journal of Anesthesia foi conduzido com a hipótese de que a adição de dexmedetomidina melhoraria a qualidade da sedação em pacientes pediátricos submetidos a exames de RNM. O objetivo era comparar os efeitos clínicos, na qualidade da sedação, da adição de dexmedetomidina como pré-medicação com ketofol.  

Metodologia 

Foram randomizadas 132 crianças de 6 meses a 10 anos em dois grupos: 

• Grupo DK (associação de dexmedetomidina com ketofol): as crianças deste grupo receberam um bolus intravenoso (IV) de dexmedetomidina na dose de 0,5 mcg/kg como pré-medicação dez minutos antes da administração de ketofol 0,5 mg/kg seguido de manutenção de propofol a 100 mcg/kg/min (n=66); 

• Grupo K (apenas ketofol): os pacientes deste grupo foram apenas induzidos com ketofol 0,5 mg/kg seguido de manutenção de propofol a 100 mcg/kg/min (n=66). Neste grupo, uma seringa falsa contendo solução salina normal foi usada antes da indução pela bomba de infusão de propofol para manter o observador cego. A solução salina era infundida durante dez minutos.  

O objetivo principal do estudo foi avaliar a qualidade da sedação através da Escala de Sedação da Universidade de Michigan (University of Michigan Sedation Scale – UMSS).  Uma pontuação da UMSS de 2 a 3 foi considerada um nível ótimo de sedação para o iniciar a RNM. Foram também analisados a qualidade da imagem, a necessidade de dose de propofol de resgate (0,5 mg/kg), a recuperação do paciente e eventos adversos.  

Resultados 

As RNM foram realizadas com sucesso em todas as crianças que participaram do estudo (n=132).  

Os pesquisadores descreveram os seguintes achados: 

• A diferença na mediana da dose de indução de ketofol usada nos dois grupos foi 0 (P = 0,407). A diferença na necessidade de infusão de manutenção de propofol também não apresentou significância estatística (P = 0,277); 

• A necessidade de doses de resgate de propofol e sua dose total foram menores no grupo DK (P = 0,000 e 0,048, respectivamente); 

• O grupo DK mostrou qualidade significativamente melhor de sedação: 71% em comparação a 47% no grupo K, com uma diferença mediana de 1 (-0,569 a -0,0969) (P < 0,005); 

• O grupo DK também apresentou uma melhor qualidade de exame (P = 0,005); 

• Os parâmetros hemodinâmicos e os tempos de recuperação para os dois grupos foram semelhantes; 

• Não houve efeitos colaterais significativos em ambos os grupos 

Conclusão 

O estudo mostrou que o uso de dexmedetomidina como pré-medicação na dose de 0,5 mcg/kg dez minutos antes da indução com ketofol melhora não somente a qualidade da sedação, mas também a qualidade da RNM. Além disso, a administração de dexmedetomidina culminou em uma menor necessidade de doses adicionais de propofol e uma melhor estabilidade hemodinâmica, com a vantagem de não atrasar o tempo de recuperação pós-sedação. Entretanto, é importante destacar que o estudo apresenta limitações, como o fato de ter sido conduzido em um centro único e os pacientes apresentarem classificações 1 e 2 conforme a American Society of Anesthesiologists, isto é, eram pacientes estáveis. Além disso, a escala UMSS é subjetiva e não está validada.  

Comentário 

O uso de ketofol vem sendo cada vez mais difundido globalmente. Aqui no Brasil, não é diferente, observo na prática o aumento da sua utilização. A vantagem é que o paciente recebe a cetamina, que possui não somente ação sedativa, mas também analgésica, o que auxilia em procedimentos que possam causar dor. Além disso, os efeitos hemodinâmicos da cetamina contrabalanceiam os do propofol, permitindo melhor estabilidade cardiovascular. No entanto, apesar de ter um rápido início de ação, entre 30 a 60 segundos, o propofol tem também uma curta duração de ação, entre 5 a 10 minutos, o que é desvantajoso no caso da RNM, um exame bastante demorado.  

O início de ação da dexmedetomidina ocorre entre 5 a 10 minutos após o bolus, com pico de ação entre 15 a 30 minutos após administrado e a duração de ação é de cerca de 1 a 2 horas. Essas características permitem que a dexmedetomidina seja ideal para prolongar o efeito sedativo, o que é necessário para um procedimento não invasivo e de longa duração como a RNM. Vale lembrar que a dexmedetomidina também possui efeito analgésico, o que acaba ampliando os seus benefícios na analgosedação pediátrica.