Constipação Infantil: novas perspectivas e abordagens terapêuticas

A constipação funcional (CF) é um problema que acomete cerca de 10-15% da população infantil em todo o mundo, trazendo impacto social, físico e emocional tanto para as crianças como para seus cuidadores.^1,2 Globalmente, aproximadamente 25% das consultas de gastroenterologia infantil e 3% das consultas pediátricas acontecem devido a queixa de constipação.²

O tratamento não farmacológico consiste na educação sobre o tema, desmistificando a CF, em orientações dietéticas, principalmente no que tange consumo de fibras e líquidos, e estratégias de recompensa em crianças em treinamento para desfralde.¹

Definição

Segundo a atualização mais recente dos critérios de Roma (Roma IV), o diagnóstico da CF deve ser firmado mediante a presença de pelo menos duas características por um período de no mínimo 1 mês (Tabela 1).^1,2

Tabela 1. Critérios de Roma IV para diagnóstico de constipação funcional em crianças.

	Critérios de Roma IV
< 4 anos	Duas ou menos evacuações por semana
	Comportamentos que indiquem retenção excessiva de fezes
	História de defecação dolorosa ou endurecida
	Relato de fezes muito volumosas
	Presença de grande massa fecal no reto
≥ 4 anos	Duas ou menos evacuações por semana
	Comportamentos que indiquem retenção excessiva de fezes
	História de defecação dolorosa ou endurecida
	Relato de fezes muito volumosas
	Presença de grande massa fecal no reto
	Incontinência fecal semanalmente após aquisição do controle esfincteriano
	História de fezes volumosas com entupimento do vaso sanitário

Fisiopatologia

Embora existam diversas causas orgânicas para constipação, incluindo distúrbios endócrinos, metabólicos e anatômicos, apenas 5-10% das crianças com constipação estão relacionados a estas condições. A grande maioria das crianças não apresenta quaisquer alterações, recebendo o diagnóstico de CF.^1,2

Em crianças pequenas, o mais comum é que um episódio de fezes endurecidas e defecação dolorosa sejam seguidos de comportamento evitativo e adiamento da evacuação, o que reforça o ciclo, já que períodos prolongados dentro do intestino propiciam uma maior absorção de água que tende a deixar as fezes mais endurecidas, levando à defecação dolorosa.^1,. A longo prazo, pode haver alterações de complacência retal que favorecem maior retenção fecal e perpetuam ainda mais o ciclo, por vezes com impactação fecal e incontinência.¹

Fatores psicossociais como estresse e ansiedade podem contribuir de forma importante na CF, assim como a genética, estilo de vida e o microbioma intestinal.^1,2

Tratamento

A educação sobre a CF é o primeiro passo para garantir tratamento adequado, já que apenas um terço dos pacientes têm boa aderência ao plano terapêutico proposto.^1,2 É imprescindível que fique claro para a família que o comportamento evitativo da criança com relação à defecação é parte crucial na fisiopatologia da condição.²

Os cuidadores também devem compreender que não há uma resolução rápida e definitiva para a CF, sendo necessário que o manejo ocorra no dia a dia, de forma contínua.

• Desimpactação fecal

No início do tratamento, pode ser necessário o uso de enema retal, tratamento medicamentoso oral com polietilenoglicol (PEG) ou ambos para desimpactação fecal.² Nesses casos, o tratamento de primeira linha segundo a European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) e North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) consiste em fazer uso de 1-1,5 g/kg/dia de PEG por 3 a 6 dias.^1,2

Embora o uso de enema seja capaz de garantir a resolução mais rápida, tende a ser um método mais invasivo e traumático, sendo mais utilizado em crianças com dor abdominal importante ou grande massa fecal identificada ao exame físico.²

• Tratamento de manutenção

O tratamento de manutenção deve ser iniciado assim que houver a desimpactação, podendo serem usados laxantes osmóticos, como o PEG e a lactulose.^1,2 Laxantes estimulantes devem ser usados principalmente quando a terapia osmótica não é suficiente para controle da constipação, sendo os mais conhecidos a senna e o bisacordil.^1,2

Senna é a fruta ou a planta derivada das espécies Senna alexandrina ou Cassia augustifolia conhecida como um laxante natural com mínima absorção sistêmica que pode ser usado a partir dos 2 anos de idade com segurança e eficácia comprovadas.^2,3 Outros compostos botânicos já foram estudados, porém com evidências de eficácia insuficientes e com potenciais efeitos adversos importantes.³

Não há estudos randomizados controlados que estudaram o tempo ideal para terapia de manutenção.¹ A ESPGHAN e a NASPGHAN recomendam reavaliação sobre o tratamento após duas semanas, para que ajustes sejam feitos quando necessários. O tratamento deve durar pelo menos 2 meses.¹

A partir do momento que a criança atinja melhora do quadro, definida como frequência evacuatória de pelo menos 3 vezes na semana e sem preencher os critérios de Roma IV para CF por pelo menos um mês, inicia-se a redução gradual das doses, sempre observando sinais de recorrência dos sintomas.¹

• Tratamento não farmacológico

Durante o tratamento, é importante assegurar adequado consumo de fibras e de líquidos, o que na maioria das vezes pode ser feito por meio de ajustes dietéticos.^1,2 Deve-se interferir na mudança de hábitos alimentares da criança e da família orientando sobre a importância do consumo diário de legumes, verduras e frutas. Um dieta pobre em fibra é um fator de risco para CF em crianças, sendo recomendado um consumo calculado a partir da idade em anos somado ao valor de 5-10 g/dia em crianças maiores de 2 anos.² Pode-se, além disso, utilizar suplementos alimentares de fibras, para ajudar a manter o volume do bolo fecal.⁴

Um adequado manejo do desfralde também minimiza fatores que podem aumentar o risco de constipação, como ansiedade relacionada a evacuação.^1,2 Embora alguns métodos de desfralde sejam atualmente aceitos, a American Academy of Pediatrics recomenda o método centrado na criança, no qual o desfralde geralmente é iniciado entre 18 e 24 meses de vida.²

Os cuidadores devem ser compreensivos com o processo de desfralde, podendo motivar a criança através de estratégias de reforço positivo, como o uso de adesivos para recompensar um bom comportamento.²

• Terapias Promissoras

Mediante a compreensão de que a microbiota intestinal pode ter papel relevante na CF, probióticos, prebióticos e simbióticos são considerados opções terapêuticas promissoras.² No entanto, ainda não estão claros os benefícios ou quais seriam as melhores estratégias (por exemplo, melhor cepa e dose), sendo necessários mais estudos sobre o assunto.^1,2

Conclusão

A CF é uma condição comum em crianças que pode trazer impacto importante tanto para as crianças quanto para seus cuidadores.¹ O tratamento deve ser contínuo e a longo prazo, sendo importante garantir um adequado consumo de fibras e líquidos.^1-3

Em alguns casos pode ser necessário tratamento medicamentoso tanto para manejo de impactação fecal quanto para manutenção, sendo o PEG o medicamento de escolha.^1,2 Para pacientes com constipação de mais difícil controle, pode ser necessário associação com laxantes estimulantes, sendo a senna uma opção natural e segura.^1-3