Congressos Pediátricos - Nível de dor e sedação na incapacidade intelectual

Realizado em São Paulo, de 26 a 28 de março, o primeiro dia do 1° Congresso Mundial de Urgências e Emergências Pediátricas trouxe a sessão “Desafios em Sedação e Analgesia”, onde a Dra. Joelma Gonçalves Martin (Unifesp Botucatu/SP) apresentou a palestra “Paciente difícil de entender: como avaliar o nível de dor e sedação em um paciente com incapacidade intelectual?”. A seguir, encontram-se os principais pontos abordados nesta aula.

Entendendo a agitação em crianças e adolescentes no Pronto-Socorro em pacientes neurodivergentes

A neurodivergência inclui: transtorno do espectro autista (TEA), transtorno do déficit de atenção com hiperatividade (TDAH), deficiência intelectual e do desenvolvimento (DID) e transtorno do desenvolvimento da linguagem. Indivíduos neurodivergentes apresentam diferenças na forma como seus cérebros processam e respondem às informações, o que pode afetar a comunicação, o comportamento e a percepção sensorial.

A agitação e a dor são multifatoriais e indicam sofrimento e disfunção. Raramente, a agitação é premeditada, e existem fatores de risco. Dessa forma, ao nos depararmos com um paciente agitado, o manejo é um grande desafio.

Fatores de risco para o desenvolvimento de agitação e agressividade em jovens

Fatores de risco não modificáveis

A Dra. Joelma citou os seguintes fatores de risco mencionados por Gerson e colaboradores (2018). Esses fatores podem antever a possibilidade de agitação ou indicar maior probabilidade de o paciente desenvolver agitação ao longo da evolução clínica:

• Fatores de risco não modificáveis: histórico (agressão (particularmente violência nas 24 horas anteriores à consulta); destruição de propriedade; abuso físico ou sexual; violência interpessoal; internação psiquiátrica prévia; medidas disciplinares prévias na escola/outros ambientes), traumatismo cranioencefálico, atraso no desenvolvimento/atraso cognitivo, sexo masculino, baixa renda familiar e antecedentes criminais ou envolvimento com gangues.
• Fatores de risco modificáveis:

    Fatores psicológicos: impulsividade; baixa tolerância ao sofrimento; discreto senso de consciência; dificuldade em estabelecer confiança em outras pessoas; visão de mundo negativa; falta de empatia e dificuldade com figuras de autoridade.

Fatores psiquiátricos: transtorno de comportamento disruptivo, de conduta, psicótico e TEA; ansiedade grave, irritabilidade e labilidade de humor; delirium; catatonia; uso de substâncias, intoxicação ou abstinência.

Fatores de saúde física: distúrbios do sistema nervoso central (SNC), metabólicos, endócrinos e genéticos; dor aguda ou crônica; dificuldade para dormir e inflamação ou infecção.

A Dra. Joelma também mostrou o acrônimo CRITICAL CARE, que exemplifica causas para avaliação e monitoramento do delirium pediátrico:

C	Cardiovascular (Cardiovascular)	Anemia, choque, vasculite, encefalopatia hipertensiva
R	Respiratory (Respiratório)	Insuficiência respiratória, falência respiratória, pneumotórax
I	Infection (Infecção)	Sepse, encefalite, infecção do trato urinário, meningite, febre, pneumonia, traqueíte, celulite/lesão de pele, infecção de sítio cirúrgico
T	Toxins (Toxinas)	Polifarmácia, metais pesados, interações medicamentosas
I	Inflammatory process (Processo inflamatório)	Doenças autoimunes e reumatológicas
C	CNS disorder (Distúrbios do SNC)	Acidente vascular cerebral, convulsão, traumatismo craniano, hemorragia intracraniana, tumor, lesão anóxica
A	Abuse/withdrawal (Abuso/abstinência)	Álcool, benzodiazepínicos, opioides, barbitúricos
L	Liver (Fígado)	Insuficiência hepática, falência hepática, hiperamonemia
C	Constipation (Constipação)
A	Alimentation (Alimentação)	Distúrbios eletrolíticos, deficiências nutricionais, desidratação
R	Renal (Renal)	Insuficiência ou falência renal
E	Endocrinopathies (Endocrinopatias)	Distúrbios glicêmicos, doenças da tireoide, paratireoide e adrenais

Triagem e avaliação de agitação e agressividade pediátrica

Algumas ferramentas são citadas na literatura: Dynamic Appraisal of Situational Aggression (DASA), Brief Rating of Aggression by Children and Adolescents (BRACHA), Modified Overt Aggression Scale (OAS-M) e Children’s Aggression Scale (CAS) – Teacher and Parent Forms.

Abordagem da agitação em um paciente pediátrico neurodivergente

As ações visam mitigar os riscos, reduzir os gatilhos ambientais e fornecer terapia farmacológica quando necessário, em um curto período. A palestrante destacou a importância da modificação do ambiente e a necessidade de um local específico para o atendimento de pacientes pediátricos neurodivergentes, além do envolvimento da família. É importante valorizar as queixas dos familiares.

Devem ser priorizadas estratégias não farmacológicas e cuidados individualizados. Inicialmente, os profissionais devem envolver os pais ou responsáveis para identificar estratégias eficazes para acalmar a criança e transferi-la para um ambiente com baixa estimulação. Medidas não farmacológicas incluem, por exemplo, pet therapy e distração com realidade virtual.

Se a criança já possui um plano de manejo comportamental, este deve ser seguido; caso contrário, medidas gerais de suporte devem ser implementadas, incluindo garantir a segurança, reduzir estímulos sensoriais como luzes fortes e sons altos, manter o conforto e utilizar técnicas verbais de desescalonamento, incorporando também quaisquer estratégias individualizadas identificadas durante a avaliação. Se essas medidas forem eficazes, o cuidado deve continuar de acordo com a documentação das intervenções bem-sucedidas e avaliação da causa subjacente do sofrimento. Quando essas medidas não se mostram eficazes, o uso de medicamentos por via oral pode ser considerado com a orientação de um profissional mais experiente, seguido de reavaliação; se o sofrimento for controlado, a documentação e o manejo adequados devem continuar. Nos casos em que o sofrimento persistir, medicamentos intramusculares podem ser necessários, juntamente com avaliação, documentação e observação contínuas até que a criança esteja estável e segura para receber alta. Estratégias de desescalonamento incluem: respeitar o espaço pessoal; não ser provocativo; estabelecer contato verbal; ser conciso; identificar desejos e sentimentos; ouvir atentamente; estabelecer regras claras e limites definidos; oferecer escolhas e realizar debriefing com o paciente e a equipe.

Segundo o Best Practices for Evaluation and Treatment of Agitated Children and Adolescents (BETA) in the Emergency Department, publicação da Associação Americana de Psiquiatria de Emergência:

→ O paciente apresenta crise comportamental? (ex.: agitação aguda ou agressividade; risco de dano a si próprio ou a outros):

Se sim:

• Tentar intervenções comportamentais;
• Avaliar dor, gatilhos ou necessidades físicas;
• Considerar estratégias de desescalonamento verbal;
• Utilizar recursos sensoriais;
• Adicionar suporte verbal quando apropriado;
• Abordar causas médicas ou psiquiátricas subjacentes.

Permanece gravemente agitado? → necessita de medicação

• Considerar medicações por via oral (ex.: benzodiazepínicos ou antipsicóticos), se seguro.
• Se não for eficaz → considerar medicação intramuscular (IM) ou intravenosa (IV).

Manejo farmacológico

Como exemplos de abordagens farmacológicas, a Dra. Joelma mostrou duas tabelas de Berkenbosch e colaboradores (2025) que abordam o tema em pacientes com TEA.

Opções de pré-medicação para uso em pacientes com TEA
Fármaco	Classe	Via/Dose	Tempo de início	Considerações
Midazolam	Benzodiazepínico	VO: 0,5–0,7 mg/kg IN: 0,2–0,4 mg/kg	VO: 15–30 min IN: 5–10 min	Sedação moderada; agitação paradoxal ocasional; pode não ser ideal para EEG
Cetamina	Anestésico dissociativo	VO: 3–10 mg/kg IM: 3–5 mg/kg	VO: 30 min IM: 5–10 min	Reações de emergência Teoricamente pró-convulsivante
Dexmedetomidina	Alfa-2-agonista	VO: 4–6 mcg/kg  Bucal: 3–4 mcg/kg IN: 2–4 mcg/kg	VO: 45–60 min Bucal: 30–45 min IN: 30–45 min	Alteração mínima no EEG; efeito analgésico adjuvante mínimo
Clonidina	Alfa-2-agonista	VO: 3–6 mcg/kg	VO: 45–60 min	Alteração mínima no EEG; mais hipotensão que dexmedetomidina

Legenda: EEG – eletroencefalograma; IM – intramuscular; IN – intranasal; TEA – transtorno do espectro autista; VO – via oral.
Fonte: Adaptado de Berkenbosch et al., 2025.

Opções de sedação intraoperatória para crianças com TEA
Fármaco	Classe	Via/Dose	Tempo de início	Considerações
Midazolam	Benzodiazepínico	VO: 0,5–0,7 mg/kg  IN: 0,2–0,4 mg/kg IV: 0,05–0,1 mg/kg	VO: 45–60 min IN: 30–45 min IV: 30–45 min	Sedação moderada; geralmente inadequado isoladamente para exames radiológicos; sem propriedades analgésicas
Cetamina	Anestésico dissociativo	IM: 3–5 mg/kg IV: 1–2 mg/kg inicial, depois 0,5–1 mg/kg	IM: 30–45 min  IV: 10–15 min	Reações de emergência; potente analgesia e sedação; amnésia anterógrada; IM pode ser adequado para procedimentos curtos se não houver IV
Dexmedetomidina	Alfa-2-agonista	IM: 2–4 mcg/kg IV: 1–2 mcg/kg bolus, infusão 1–3 mcg/kg/h	IM: 60–120 min IV: 45–60 min	Agente preferido para sedação em EEG
Propofol	Anestésico agonista GABA	IV: 1–3 mg/kg bolus, infusão 3–9 mg/kg/h	10–15 min	Início e término rápidos; dor à injeção; suprime focos convulsivos no EEG
Óxido nitroso	Sedativo inalatório	40–70% com oxigênio	2–5 min	Procedimentos curtos (IV, cateter urinário); procedimentos odontológicos; possível aversão sensorial à máscara

Legenda: EEG – eletroencefalograma; IM – intramuscular; IV – intravenoso; TEA – transtorno do espectro autista; VO – via oral.
Fonte: Adaptado de Berkenbosch et al., 2025.

Avaliação de dor

A dor é uma relevante causa de agitação nos pacientes neurodivergentes. Com relação à avaliação, a escala Non-Communicating Children’s Pain Checklist – Postoperative Version (NCCPC-PV) é excelente e específica para neurodivergentes, contendo 27 itens, o que limita seu uso na Emergência. Além disso, sua aplicação foi restrita a pacientes com dor muito intensa. Dessa forma, não se sabe exatamente sua aplicabilidade na dor moderada.

A palestrante mencionou o uso das escalas FLACC e R-FLACC nesses pacientes, havendo uma tendência atual a se usar a R-FLACC (que é uma escala boa, mas tem suas deficiências). É importante considerar o relato da família com relação ao comportamento do paciente.

Conclusão

Essa palestra enfatizou que a sedação segura de crianças e adolescentes neurodivergentes exige atenção a múltiplos fatores clínicos e contextuais, incluindo a presença de necessidades de saúde médicas e psicológicas específicas, maior ocorrência de comportamentos acidentais e autolesivos e acesso frequentemente limitado a cuidados primários consistentes e eficazes. Além disso, esses pacientes apresentam risco aumentado de acidentes e lesões. Dessa forma, o manejo nesses pacientes impõe desafios particulares, sobretudo diante de sua maior vulnerabilidade fisiológica e da elevada carga de comorbidades.

Acompanhe a cobertura do 1º Congresso Mundial, em conjunto com o 5º Congresso Brasileiro e o 5º Congresso Paulista de Urgências e Emergências Pediátricas

Live Afya

Acompanhe no dia 30/03, às 19h, a live com os destaques do 1º Congresso Mundial, em conjunto com o 5º Congresso Brasileiro e o 5º Congresso Paulista de Urgências e Emergências Pediátricas, realizado entre 25 e 28 de março em São Paulo/SP.

Link para se inscrever na live: https://io.pedpapers.com.br/blog-cong-mundial-ped-2026 
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