Ceftriaxona versus penicilina no manejo da sífilis congênita

A sífilis congênita (SC) é resultante da transmissão vertical do Treponema pallidum e está associada a alto risco de desfechos adversos na gestação quando não tratada. A penicilina permanece como tratamento padrão tanto para gestantes quanto para recém-nascidos (RN).

No entanto, apesar das evidências ainda limitadas sobre eficácia e segurança, a escassez de penicilina e os casos de alergia a essa classe antibiótica têm levado ao uso de alternativas, como a ceftriaxona. Embora suas propriedades farmacológicas sejam favoráveis, ainda existem preocupações sobre sua eficácia e potencial toxicidade neonatal, incluindo o risco de kernicterus.

Um estudo brasileiro publicado no Jornal de Pediatria comparou a resposta sorológica, avaliada pelos títulos de VDRL, em RN com sífilis congênita tratados com ceftriaxona versus penicilina. O objetivo foi preencher lacunas de conhecimento e orientar estratégias terapêuticas em períodos de escassez de penicilina.

Metodologia

Cavalcante e colaboradores conduziram um estudo de coorte não competitivo em três maternidades públicas de Fortaleza, no Ceará. A coleta de dados ocorreu entre janeiro e julho de 2018, por meio de fichas de notificação do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), prontuários de maternidades e ambulatórios, além de registros eletrônicos de unidades de atenção primária.

Grupos analisados

Foram avaliados dois grupos:

• Grupo ceftriaxona: composto por lactentes tratados exclusivamente com ceftriaxona ao nascimento entre maio de 2015 e dezembro de 2016, período de escassez de penicilina;
• Grupo penicilina: composto por lactentes tratados com penicilina cristalina ou procaína ao nascimento entre setembro de 2013 e abril de 2015, antes da escassez de penicilina.

Ceftriaxona: ●      Diretriz de 2015: 25–50 mg/kg/dose, 24/24h, via intravenosa (IV) ou intramuscular (IM), 10–14 dias, sem distinção para neurossífilis. ●      Diretriz de 2016: esquema revisado → 75 mg/kg/dia, 24/24h, 10–14 dias. Neurossífilis: 100 mg/kg/dose no primeiro dia, seguido de 80 mg/kg/dose, 24/24h, IV, 10–14 dias. Penicilina: ●      Penicilina cristalina: a dose permaneceu inalterada em ambas as diretrizes → 50.000 UI/kg/dose, 12/12h, nos primeiros 7 dias de vida e, posteriormente, 8/8h, 10 dias, IV, incluindo neurossífilis. ●      Penicilina procaína: 50.000 UI/kg/dose, 24/24h, 10 dias, IM (igualmente indicada para neurossífilis).

A inclusão do grupo penicilina em período anterior à escassez se justifica pela indisponibilidade generalizada do fármaco nas maternidades estudadas em 2015 e 2016. Os critérios de exclusão foram: bebês que não apresentaram dois testes VDRL consecutivos e os que evoluíram para óbito.

Os RN foram considerados sintomáticos quando apresentavam pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas:

• baixo peso ao nascer;
• pequeno para a idade gestacional (PIG);
• pneumonia alba;
• prematuridade;
• hepatomegalia, com ou sem esplenomegalia;
• alterações cutâneas características, como pênfigo palmoplantar;
• rinite serossanguinolenta;
• hiperbilirrubinemia direta ou indireta com indicação de fototerapia.

As alterações no hemograma incluíram anemia, trombocitopenia, leucocitose ou leucopenia.

As radiografias de ossos longos foram consideradas alteradas na presença de osteíte, periostite ou osteocondrite.

A neurossífilis foi definida por líquido cefalorraquidiano (LCR) com pelo menos um dos seguintes critérios:

• proteína > 150 mg/dL;
• contagem de leucócitos > 25 células/mm³;
• VDRL reagente.

Avaliação da resposta sorológica

A resposta sorológica dos lactentes tratados com ceftriaxona e penicilina foi analisada. A resposta considerada adequada foi a obtenção de dois testes VDRL consecutivos negativos, realizados nos intervalos recomendados pelo Ministério da Saúde.

O acompanhamento ambulatorial foi avaliado com base nos resultados de VDRL realizados aos 1, 3, 6, 12 e 18 meses.

Resultados

Um total de 383 bebês foi notificado com sífilis congênita. Destes, 56 (14,6%) realizaram o VDRL conforme as diretrizes do Ministério da Saúde.

Entre os 56 RN incluídos, o peso médio foi de 3.250 g. Cinco bebês (8,9%) foram classificados como PIG, cinco (8,9%) apresentaram baixo peso ao nascer (< 2.500 g) e seis (10,7%) nasceram com menos de 37 semanas de idade gestacional.

Dentre esses 56 bebês, 19 (33,9%) receberam ceftriaxona e 37 (66,1%) receberam penicilina. Ao todo, 327 bebês (85,3%) foram excluídos.

Achados clínicos e laboratoriais

Ao nascimento, 34 RN (60,7%) apresentavam VDRL reagente, e 14 (25,5%) tinham pelo menos um sinal ou sintoma de sífilis congênita. Entre os sintomáticos, 42,9% estavam no grupo ceftriaxona e 57,1% no grupo penicilina.

Os achados mais frequentes foram:

• icterícia com indicação de fototerapia: 5 casos (8,9%);
• alterações no hemograma: 14 casos (26,9%).

As radiografias de ossos longos não foram realizadas em três RN (5,4%) e estavam alteradas em um caso (1,8%).

Em relação ao LCR, houve alteração de citologia ou proteína em dois casos (3,6%). O exame não foi realizado em 21 RN (37,5%), e o VDRL no LCR não foi dosado em 21 casos (37,5%).

Os bebês PIG (p = 0,041) e os com baixo peso ao nascer (p = 0,044) tiveram maior probabilidade de receber ceftriaxona ao nascimento.

Negativação do VDRL

O tempo mediano até a negativação do VDRL foi de três meses em ambas as coortes. Não houve diferença estatisticamente significativa no tempo até a negativação entre os grupos, com log-rank p = 0,73.

Conclusão

Os pesquisadores destacaram que não é possível tirar conclusões definitivas sobre a eficácia da ceftriaxona no tratamento da sífilis congênita, por se tratar de um estudo retrospectivo.

Ainda assim, a ceftriaxona pode representar uma alternativa terapêutica em períodos de escassez de penicilina. O tempo até a negativação do VDRL foi semelhante entre os grupos, e não foram observados casos de kernicterus ou sequelas no grupo tratado com ceftriaxona.

Comentário

Apesar da natureza retrospectiva, o estudo traz uma boa notícia: a ceftriaxona apresentou resposta semelhante à penicilina, sugerindo que pode ser uma alternativa viável em situações de escassez, evitando atrasos no tratamento.

Ainda assim, é necessário ter cautela em seu uso até que evidências mais robustas estejam disponíveis.