CBUEP 2024: Insuficiência hepática aguda em pediatria

Durante o 4º Congresso Brasileiro de Urgências e Emergências Pediátricas (CBUEP 2024), que acontece em Brasília, foi discutido os principais pontos para diagnóstico e manejo do paciente pediátrico com insuficiência hepática aguda (IHAP), uma condição grave e potencialmente fatal. O talk show foi coordenado por Dr. Tenório Neto e com a exposição da aula sendo realizada por Dra. Renata Belém Seixas.  

A definição de IHAP foi o primeiro tópico abordado, visto que há uma diferença entre o que é encontrado nos adultos, veja abaixo: 

• Nenhuma evidência conhecida de doença hepática crônica; 
• Evidência bioquímica de lesão hepática aguda; 
• Coagulação não corrigida por vitamina K: 

1. INR (international normalized ratio) ≥ 1,5 ou TP (tempo de protrombrina) ≥ 15 segundos com encefalopatia hepática;  
2. INR ≥ 2 ou TP ≥ 20 segundos com ou sem encefalopatia hepática (EH) 

• Diferente dos adultos, a presença da EH não é mandatória para o diagnóstico de IHAP, sendo essa uma particularidade do paciente pediátrico.  

Sinais de alerta

A IHAP é uma condição clínica com rápida evolução, sendo os sinais de alerta os pontos-chave para guiar o caso com celeridade e/ou encaminhamento para um centro de transplante hepático pediátrico, caso necessário. Dentro dos sinais de alerta, destacam-se as transaminases muito elevadas, o INR alargado e não responsivo à vitamina K, icterícia persistente com rápido aumento de bilirrubina direta (BD).   

Dr. Renata ainda trouxe dados epidemiológicos dos Estados Unidos (EUA), evidenciando que entre todas as faixas etárias, temos uma prevalência de 17 casos por 100.000 pacientes a cada ano. Contudo, avaliando apenas pacientes pediátricos, chega-se a uma prevalência entre 10 e 15% dos transplantes hepáticos (TH).   

Além disso, na pediatria, a IHAP é uma condição mais frequente em neonatos e lactentes jovens, sendo a etiologia principal as doenças metabólicas. Apesar disso, conforme dados apresentados do estudo Intensive Care Management of Pediatric Acute Liver Failure, cerca de 50% dos pacientes têm etiologia não determinada para a sua insuficiência hepática aguda.  

Durante a plenária, pontos importantes da história e do exame físico do paciente foram apresentados, como o momento de início da icterícia, mudança de comportamento, que pode ser um indicativo de EH em pediatria, uso prévio de medicamentos, histórico de viagem, exposição a animais, atraso do desenvolvimento neuropsicomotor e história familiar de doenças hepáticas, como doença de Wilson e doenças autoimunes. Vale ressaltar que a avaliação neurológica desse paciente necessita ser frequente, na busca de manifestação de EH.  

Atenção aos exames laboratoriais

Destaque para os pontos abaixo:

• A avaliação recorrente do INR e TP, sendo esse exame de alto valor para avaliação prognóstica do paciente com IHAP;  
• A glicemia também deve ser avaliada, com atenção para hipoglicemia, que se pode traduzir como uma necrose maciça do fígado;  
• Níveis de amônia também devem ser avaliados, visto que sua correlação está ligada à EH; 
• Exames como BD evidenciam uma disfunção excretora dos hepáticos e níveis de aumento de bilirrubina indireta (BI) na fase tardia sugerem perda de hepatócitos. 

Mensagens para casa  

• A IHAP é uma doença rara, mas potencialmente fatal. O diagnóstico rápido e encaminhamento para um centro de TH é fundamental;  
• Diversas são as etiologias, mas a grande maioria dos casos são indeterminados; 
• Na UTI esse paciente precisa manejar sepse, iniciar medidas de neuroproteção e indicação precoce de hemofiltração;  
• A indicação de plasma fresco e plaquetas deve ser feita apenas na vigência de sangramento;  
• Atenção a possíveis erros inatos do metabolismo em lactentes jovens.  

A grande preocupação com os pacientes com IHA ainda se baseia na necessidade de diagnóstico rápido e no acesso à centros de TH, hoje concentrados apenas em alguns estados brasileiros, sendo o deslocamento um fator de impacto na sobrevida dos pacientes.  

Fique ligado nas atualizações do CBUEP 2024