CBUEP 2024: Como conduzir o paciente com neutropenia febril em pediatria?

Durante o 4ª Congresso Brasileiro de Urgências e Emergências Pediátricas (CBUEP 2024), a Dra. Iane Santana palestrou sobre a condução clínica do paciente pediátrico, com neutropenia febril.  Sabemos que há uma grande preocupação em relação à condução dos pacientes oncológicos pediátricos e a febre pode ser um importante sinal de gravidade, preditor de uma potencial infecção nesses períodos de neutropenia induzidos pela quimioterapia.  Conceitualmente, a Dra. Iane define a neutropenia da seguinte forma: contagem absoluta de neutrófilos em sangue periférico < 500 células/mm3 ou < 1.000 células/mm3, com previsão de queda nas próximas 48 horas.  

Do ponto de vista etiológico, a palestrante destaca as causas infecciosas, os próprios tumores, e outras etiologias como o uso de algumas drogas e a insuficiência supra-adrenal. Isso pode acontecer, relacionado à quimioterapia, às alterações de barreira, presença de dispositivas invasivos e outros fatores associados.  Dentre os fatores de risco, a Dra. Iana destaca: 

• Tratamento para Leucemia Mieloide Aguda (LMA) ou Linfoma de Burkitt; 
• Fase de indução da Leucemia Linfoide Aguda (LLA);  
• Tratamento para doença recidivada com envolvimento medular;  
• Descompensações clínicas; 
• Contagem de neutrófilos inferior a 100 células.  

História, exame físico e exames complementares 

Ela ressalta a importância da avaliação clínica detalhada desse paciente, sendo atento a todos os detalhes, como a queixa, diagnóstico de base o paciente, data do último tratamento com quimioterápico, medicações de uso contínuo, perfil de colonização prévia e potenciais alergias. No exame físico, a avaliação global e minuciosa do paciente deve ser realizada, envolvendo todos os sistemas, se atentando para regiões como nariz, boca, orofaringe, avaliação do cateter venoso central e região genital e anorretal. Em relação aos exames complementares para investigação, devem ser solicitados inicialmente o hemograma, função renal, perfil hepático, proteína C reativa (PCR), hemoculturas (2 amostras periféricas e uma amostra de cada via do cateter venoso central), urocultura, cultura de secreções, quando presentes e radiografia de tórax, quando apresentar sintomas respiratórios e, por fim, coprocultura, na presença de diarreia.  

A escolha da antibioticoterapia  

Já em relação a antibioticoterapia inicial, a palestrante destaca o uso de cefepime, ceftazidima, pipreciclina-tazobactam e meropenem, já a terapia dupla pode ser aplicada, por meio da associação com amicacina ou gentamicina, em casos de risco de infecção por bacilos Gram negativos resistentes as cefalosporinas. Já os pacientes com instabilidade hemodinâmica, suspeita de infecção relacionada ao cateter, cultura positiva para bactérias Gram positivas ainda não identificadas e pacientes sabidamente colonizados por pneumococos resistentes a cefalosporinas, ou até mesmo um S. aureus resistente a oxacilina, devemos considerar a associação com vancomicina inicialmente, essa mesma associação pode ser realizar para pacientes com lesão de pele e partes moles.  

E quando pensaremos na associação do antifúngico?

Nos pacientes que há a persistência ou a recrudescência da febre, após 96 horas de início da antibioticoterapia, independente do quadro clínico dos pacientes, deve-se iniciar a investigação para infecção fúngica invasiva, sendo a cândida o agente etiológico mais comum. Alguns exames fazem sentido nesse contexto, como a tomografia de tórax, galactomanana, ultrassom de abdome, ecocardiograma. A tomografia de seios da face não deve ser solicitada de rotina, apenas nos pacientes com sintomas respiratórios.  

A Dra. Iane faz uma reflexão sobre a necessidade de iniciar sempre o tratamento empírico para esse paciente, devido a sua gravidade, mas termina a sua apresentação trazendo um questionamento para a plateia: Quando parar a antibioticoterapia? E os critérios são pacientes classificados como baixo risco, afebril a 24 horas e com culturas negativas nas últimas 48 horas.

Fique ligado nos outros destaques do CBUEP 2024!