CBUEP 2024: Bronquiolite viral aguda - além dos guidelines

Durante o 4º Congresso Brasileiro de Urgências e Emergências Pediátricas (CBUEP), que aconteceu em Brasília entre os dias 25 e 27 de Abril, o Dr. Sérgio Luís Amantéa, trouxe uma visão criativa dentro da missão de falar sobre uma visão além dos guidelines para a bronquiolite viral aguda (BVA). Nesse momento, estamos passando pelo período de sazonalidade da BVA, uma doença respiratória viral que acomete a via área inferior das crianças, especialmente dos lactentes jovens. 

A discussão

Dr. Sérgio trouxe em sua apresentação uma linha do tempo de orientações e publicações sobre BVA, chegando na discussão em relação ao guideline da Academia Americana de Pediatria (AAP) publicado em 2014. Esse é um documento científico muito utilizado como guia de decisão médica para a BVA, mas o Dr. Sérgio trouxe uma visão crítica e provocativa para a plateia. O guideline da AAP, é como dito pelo palestrando, o guideline do “não”, onde são fomentadas medidas que não devem ser feitas, deixando o pediatra do pronto-socorro com poucas alternativas terapêuticas para o manejo do paciente com BVA.  Dentre as negativas publicadas neste material, destacam-se:  

• Não se deve administrar albuterol (ou salbutamol) a bebês e crianças com diagnóstico de bronquiolite;
• Não administrar epinefrina a bebês e crianças com diagnóstico de bronquiolite;
• Solução salina hipertônica nebulizada não deve ser administrada em crianças com diagnóstico de bronquiolite no pronto-socorro.  

A análise apresentada pelo Dr. Sérgio para esse guideline da AAP, gerou na plateia uma reflexão. Será mesmo que devemos utilizar esse material como nossa única fonte de informação e para condutas em paciente com BVA? A resposta foi não. No próprio material, o palestrante encontrou orientações para os pediatras e que precisam ser fortalecidas, como a de que esse material não pretende ser a única fonte de informação sobre o assunto, tratando-se apenas de uma ferramenta de ajuda a decisão médica, sem tentativa de substituir o juízo clínico ou de estabelecer o protocolo. 

Nesse mesmo contexto, ele apresenta uma revisão sistemática, mostrando que apenas cerca de 56% dos pediatras aderem integralmente aos consensos, sendo a ausência de padronização das condutas um desafio a ser enfrentado.  

Críticas ao guideline da AAP também foram evidenciadas pelo palestrante. Uma publicação denominada “The problematic American Academy of Pediatrics Bronchiolitis Guidelines” foi apresentada durante a plenária, trazendo contrapontos relacionados ao material científico da AAP. Pontos como a falta de complacência nos consensos foram discutidos nessa publicação, além da não atendimento das necessidades assistências da pediatria que está na linha de frente de atendimento desses pacientes.

Em relação à apresentação clínica, essa publicação sugere que esse quadro clínico seja denominado de Síndrome da Bronquiolite, devido o seu diverso espectro de apresentação clínica. Uma outra publicação já propõe uma nova definição, para a BVA, sendo: Infecção aguda do trato respiratório inferior induzida por vírus. Em contrapartida, parece ser sim uma definição mais compatível com a realidade de quem faz o atendimento dos pacientes nas unidades de urgência e emergência.  

Sabemos que a oxigenioterapia, para os pacientes com alteração de saturação é a base para o tratamento dos pacientes com BVA. A forma de ofertar desse suporte é variada e depende do grau de comprometimento e esforço respiratório apresentando pelo paciente. Nos últimos anos, as discussões e o uso da cânula nasal de alto fluxo em pediatria são crescentes e o Dr. Sérgio apresentou evidências clínicas de que, pacientes que recebem alto fluxo, têm uma menor demanda de cuidado, discreta redução no tempo de hospitalização e oxigenioterapia, melhora da frequência cardíaca e respiratória e uma redução do nível de escalonamento terapêutico. Vale ressaltar que essa forma de oferta de suporte oxigênio não foi discutida no guideline do AAP. 

Em relação à novas medidas de prevenção da BVA foram apresentadas estudos sobre o uso do novo anticorpo monoclonal, denominado nirsevimabe, evidenciando o seu perfil de eficácia e segurança, sendo um dos principais pontos relacionados à essa nova terapia preventiva, a possibilidade de ser administrado em uma única dose. O registro deste medicamento já foi realizado no Brasil, mas a sua comercialização ainda não foi iniciada. Outra terapia preventiva discutida foi a vacinação em gestantes, como estratégia de prevenção de BVA nos lactentes jovens, foi apresentando um trabalho publicado na revista New England, relatando os desfechos positivos dessa vacina, que ainda está indisponível no Brasil.  

Mensagens para casa  

• A BVA é uma condição clínica heterogênea e alguns estudiosos do assunto propõe uma nova nomenclatura, denominada de Síndrome da Bronquiolite;  
• O guideline da AAP pode ser utilizado como referência, desde que não substitua a decisão clínica e deve ser avaliado com criticidade, não sendo um protocolo definidor de condutas em bronquiolite viral aguda  
• Novas terapias preventivas estão em ampla discussão, como vacinação e um novo anticorpo monoclonal, ainda não disponíveis no Brasil. 

Fique ligado nos outros destaques do CBUEP 2024!