CBMI 2022: Asma aguda grave, asma crítica e quase fatal

Durante o XXVII Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva (CBMI 2022), o pediatra intensivista Dr. Thallys Alves (Brasília/DF) abordou tópicos importantes referentes a asma na prática diária das Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) na palestra “Asma aguda grave, asma crítica e quase fatal”.  

Asma é uma doença inflamatória crônica, caracterizada por hiperresponsividade brônquica, mas com reversibilidade quando um tratamento eficaz é instituído precocemente. Suas manifestações clínicas mais relevantes incluem dispneia, sibilância e tosse, pois a doença é responsável por edema, estreitamento e remodelamento de vias aéreas.  

Três termos importantes são usados para definir um quadro de descompensação da asma. Confira abaixo.

Termos importantes

Definição	Características relevantes
Asma aguda grave – estado de mal asmático	Insuficiência respiratória aguda;  Sem resposta à terapêutica atual;  Necessidade de doses repetidas de broncodilatadores.
Asma crítica	Asma aguda grave;  Necessidade de UTIP, devido à piora clínica;  Necessidade de intensificação do tratamento e monitorização contínua.
Asma quase fatal	Asma crítica com fadiga e alteração do nível de consciência;  Necessidade de ventilação mecânica.

A maioria das exacerbações agudas de asma responde de forma satisfatória ao tratamento padrão. No entanto, alguns pacientes necessitam de um suporte mais intensivo. O palestrante comentou sobre a importância de escores para a avaliação da gravidade da asma, como o Score Clínico de Wood-Downes adaptado.  

Variável	0	1	2
PaO2 (mmHg)	70 a 100 em ar ambiente	≤ 70 em ar ambiente	< 70 com FiO2 40%
Cianose	–	+ em ar ambiente	+ em FiO2 40%
Murmúrio vesicular	Normal	Assimétrico	Diminuído ou ausente
Uso de musculatura acessória	–	Moderado	Máximo
Sibilos expiratórios	–	Moderado	Máximo
Consciência	Normal	Deprimido/agitado	Coma

Leia mais: https://portal.afya.com.br/clinica-medica/o-escore-de-wood-downes-na-avaliacao-da-gravidade-da-asma-em-pediatria  

Indicação para UTIP

As indicações de internação em UTIP são: 

• Incapacidade de falar; 
• Pulso paradoxal / pulso alternante; 
• Alteração de nível de consciência; 
• Murmúrio vesicular ausente; 

• Acidose ou hipóxia grave; 
• Aumento progressivo da pCO2; 
• Sinais de fadiga; 
• Pontuação no escore de Wood-Downes superior a 5.  

Conforme destacado pelo Dr. Thallys, o objetivo do tratamento, conforme as diretrizes GINA (Global Initiative for Asthma) é manter um alvo de saturação de 94% a 95% em crianças com menos de 5 anos de idade e uma saturação de 93 a 95% em pacientes com 5 anos de idade ou mais. Para tanto, o oxigênio deve ser administrado por cânulas nasais ou máscara.

No entanto, no caso de exacerbações graves, a oxigenoterapia controlada de baixo fluxo usando oxímetro está associada a melhores resultados fisiológicos do que a oxigenoterapia de alta concentração (100%) (Evidência B). O palestrante mencionou o fato de que, apesar de promissor, o uso do cateter nasal de alto fluxo em crianças (CNAF) apresenta resultados diversos na literatura, necessitando de um monitoramento cuidadoso para detectar não respondedores e possíveis complicações. 

 

Uso de broncodilatadores

Quanto ao uso de broncodilatadores, o Dr. Thallys relatou que o salbutamol ainda é o principal medicamento de escolha, pois possui alta seletividade para receptores β2. A administração por via inalatória por meio de dispositivos pressurizados e dosimetrados possui nível de evidência A. Pacientes graves podem se beneficiar de nebulização com oxigênio contínuo. Além disso, o uso de β2 intravenoso (IV) não deve ser feito de rotina (evidência A). Ao se prescrever o broncodilatador IV, o inalatório não deve ser suspenso. Por fim, o palestrante destacou a relevância da dose se ataque de salbutamol e que seu uso é indicação de monitorização cardíaca, de eletrólitos e de glicemia.

 

Administração de corticoides  

Com relação ao uso de corticoides, esta classe de medicamentos deve ser administrada na primeira hora de atendimento, por via oral (VO) ou IV, devendo-se aguardar um período de quatro horas para serem observados os resultados. Não existe consenso sobre dose. Em geral, menores de cinco anos se beneficiam de metilprednisolona 1,0 mg/kg/dia de 6h em 6h. Ademais, Dr. Thallys citou um estudo (Doymaz e colaboradores, 2021) que demonstrou que o uso de metilprednisolona IV, hidrocortisona e dexametasona têm eficácia equivalente quando usados nas doses adequadas. No que concerne a corticoides inalatórios, destaca-se o fato de que esses fármacos podem ser administrados na crise, reduzindo as necessidades de internação hospitalar (evidência B). Na crise, no entanto, as doses devem ser mais elevadas. 

O brometo de ipratrópio possui maior grau de broncodilatação quando associado a um β2. Recomenda-se que seja utilizado três vezes na primeira hora, não havendo benefícios após a internação. Já o sulfato de magnésio não é recomendado para uso rotineiro. Há controvérsias na literatura. Além disso, não deve ser prescrito para crianças com menos de 2 anos de idade. A partir de 2 anos, a posologia recomendada é 50 mg/kg/dose (dose máxima 2 gramas) em 20 minutos. Dependendo da gravidade, uma dose única de 2 gramas em 20 minutos pode ser administrada para maiores de 5 anos.  

 

Uso do VNI

A ventilação não invasiva (VNI) pode ser bem tolerada. No entanto, alguns estudos não mostraram redução da necessidade de ventilação mecânica invasiva (VMI) em crianças com asma grave. Por fim, Dr. Thallys citou o estudo de Shein e colaboradores (2016) que faz as seguintes considerações: 

• Pacientes com insuficiência respiratória progressiva se beneficiam de VMI com uma estratégia que emprega volume corrente robusto e hipercapnia permissiva. Alguns pacientes, para atingir essas metas, podem necessitar do emprego de bloqueadores neuromusculares. O mais indicado é o cisatracúrio, devido a uma redução no risco de miopatia;  

• O modo de controle de volume regulado por pressão (pressure regulated volume control mode – PRVC) é sugerido; 
• Alguns pacientes que não respondem à VMI convencional podem ser considerados para estratégias menos comuns, como inalação de anestésicos, broncoscopia e oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO).