Caso clínico: asma em crianças

Um menino de 8 anos foi trazido ao consultório pela mãe, com história de tosse persistente, cansaço durante as atividades esportivas e despertares noturnos mais de duas vezes na semana com piora há cerca de um mês. A tosse é seca e irritativa. Quando as crises ficam piores, ela costuma levá-lo à emergência, sendo prescritas medicações via “bombinhas” por alguns dias. Quando os sintomas são leves, usa o inalador por conta própria. Não sabe relatar qual. Sua última visita à emergência foi há cerca de um mês. A mãe relata ainda que um apartamento vizinho se encontra em reforma há pouco mais de um mês e notou que os sintomas vêm piorando desde então.

Quanto à sua história clínica pregressa, o paciente foi internado uma única vez em enfermaria por “chiado no peito” e cansaço há dois meses. Apresenta quadros de sibilância com frequência desde bebê, sempre tratados com medicações inalatórias na emergência.

Quanto à história perinatal, nasceu a termo por parto vaginal, com peso de 2900g e boletim de Apgar de 9 no primeiro e quinto minuto. Foi alimentado exclusivamente com leite materno até os 4 meses de idade. A introdução de alimentos sólidos começou aos 4 meses e foi completada aos 13 meses. Apresenta imunização completa, com exceção da vacina de influenza anual.

Havia um histórico familiar de asma no pai, que usava regularmente inalador para o controle crônico desde a infância.

Ao exame físico, o paciente era eutrófico, afebril, dispneico, comunicava-se com frases completas, ficando confortável deitado. A frequência cardíaca era de 100 batimentos por minuto, a frequência respiratória de 35 respirações por minuto, saturação de oxigênio de 96% em ar ambiente e pressão arterial de 100 x 70 mm Hg. Não havia palidez, cianose ou baqueteamento digital. O sistema respiratório revelou a presença de roncos e sibilos em todo o campo pulmonar bilateralmente e leve tiragem intercostal. O exame do abdômen e cardiovascular não mostraram alterações.

Durante a investigação, foram encontrados os seguintes achados: eosinofilia, imunoglobulinas normais, exceto IgE sérica de 620, sensibilização a ácaros domésticos e Prova de Função Pulmonar (PFP) com padrão obstrutivo leve, com resposta positiva ao broncodilatador.

Diante desse quadro, foi aventada a hipótese diagnóstica de asma não controlada. Os dados positivos na história que corroboram a hipótese são: início de sintomas na infância, história familiar de asma, exposições ambientais desencadeadoras de crises, sintomatologia típica com melhora após broncodilatador, comprovada ainda pela PFP e IgE sérica elevada.

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Como manejar

Após apresentação dos dispositivos disponíveis aos cuidadores e à criança, foi iniciada terapia inalatória de manutenção com corticoide inalatório (propionato de fluticasona) e broncodilatador de longa ação (salmeterol) em baixas doses duas vezes ao dia, via inalador de pó seco (DPI) no formato de disco.^1,2  O inalador se mostrou de fácil utilização, possuindo contador de doses, que permite o acompanhamento do tratamento, além de apresentar baixas taxas de erros de manuseio.³* Além disso, foi orientado uso de broncodilatador de curta ação (SABA) via inalador pressurizado dosimetrado (pMDI) como resgate nas crises.

A estrutura do tratamento atual da asma é organizada em cinco etapas ou passos (“steps”), tendo como cerne terapêutico o corticoide inalatório (CI), que pode estar associado ou não a um broncodilatador de longa ação (LABA). A cada etapa a dose de corticoide pode ser aumentada progressivamente e/ou outras terapias são adicionadas. Em todas as etapas o SABA é a opção de medicação de resgate, com exceção das terapias MART (manutenção e resgate) com CI combinado com formoterol.^1,4

Dentre as diversas opções de corticoides inalatórios disponíveis, o propionato de fluticasona é uma alternativa com afinidade aos receptores de glicocorticoides e elevada retenção pulmonar, apresentando alta potência e menos efeitos sistêmicos quando comparada a outros corticoides inalatórios^{2,5^.} É a escolha que demonstra menor influência no crescimento de crianças e adolescentes.⁶

A mãe e o paciente foram orientados sobre o caráter heterogêneo da doença, que consiste em uma inflamação crônica das vias aéreas, gerando uma obstrução variável do fluxo aéreo pulmonar. A sintomatologia pode variar em intensidade e ser revertida espontaneamente ou por medicações.¹ Foi explicado ainda que diversos gatilhos podem desencadear as exacerbações da doença, como tabagismo ativo ou passivo, exposição a alérgenos inalantes ou a agentes irritantes, como a poeira de obra no caso do paciente, infecções respiratórias, poluição ambiental, exercícios físicos, estresse e mudanças climáticas. Esses estímulos provocam a hiperreatividade e inflamação brônquica que produzem os sintomas da doença.¹

O menino retornou à consulta com sua mãe após três meses, com bom controle dos sintomas durante o dia, conseguindo realizar suas atividades e sem despertares noturnos no último mês. Relatou também ter iniciado aulas de futebol no clube do seu bairro sem sentir falta de ar ou desconforto. Dessa forma, a medicação foi mantida e foi orientado o retorno em três meses.

*O dispositivo diskus é associado a menos erros de manuseio quando comparado a outros dispositivos [Aerolizer 16,9% (n=83), p=0,031; Turbuhaler 43,2% (n=146), p<0,001].³

^Dados in vitro – não há evidências de relevância clínica. Afinidade relativa ao receptor de glicocorticoide: FF, 2989; FM, 2100; PF, 1775; BDP, 1345; BUD, 935.
Nota: Para BDP, os valores são para os metabólitos ativos BMP, este corticoide foi inalado com MDI enquanto os demais foram com DPI.

Legenda: BDP: dipropionato de beclometasona; BMP: 17-monopropionato de beclometasona; BUD: budesonida; DPI: dispositivo de pó seco; FF: furoato de fluticasona; PF: propionato de fluticasona; FM: furoato de mometasona; MDI: inalador pressurizado de dose calibrada.