Em Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP), o delirium é comum e está associado a piores desfechos, como aumento da mortalidade, prolongamento do tempo de ventilação mecânica (VM) e maior tempo de internação. Na literatura, foram identificados diversos fatores de risco, particularmente idade mais jovem, gravidade da doença, deficiência intelectual, VM e exposição a sedativos. Os benzodiazepínicos são consistentemente associados ao delirium. Contudo, a relação dose-resposta e um limiar de exposição potencialmente seguro ainda são incertos. Há controvérsias em relação ao papel dos opioides e, embora a dexmedetomidina tenha sido proposta como uma opção mais segura, evidências recentes sugerem que ela também pode aumentar o risco de delirium.
Uma análise secundária de um estudo piloto sobre mobilização em UTIP teve como objetivo avaliar a associação entre a dose de benzodiazepínico e o subsequente desenvolvimento de delirium pediátrico, além de avaliar o impacto de outros sedativos. O estudo foi publicado no periódico Crit Care Explor.
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Como a análise avaliou sedativos e triagem de delirium
Os pesquisadores conduziram uma análise secundária de dados coletados prospectivamente de sete UTIP americanas participantes da fase de intervenção do estudo PICU Up!, com desenho em cunha e randomização por clusters. Essa análise secundária incluiu o uso de sedativos e analgésicos e a triagem de delirium.
O PICU Up! incluiu todos os pacientes que estavam recebendo a intervenção de mobilização precoce, englobando metas de atividade, triagem sistemática de delirium, sedação protocolizada, analgesia e teste de prontidão para extubação, envolvimento da família e promoção do sono. Como parte do estudo piloto, todos os pacientes das UTIP participantes foram triados e os dados foram coletados de crianças internadas em 2019 e 2020 por, pelo menos, três dias. Apenas os pacientes da fase de intervenção do estudo piloto foram incluídos.
Os critérios de exclusão foram: pacientes com idade superior a 21 anos, pacientes que teriam retirada ativa ou prevista de suporte de vida nas próximas 48 horas, pacientes com tórax ou abdômen abertos ou aqueles que estivessem recebendo oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO). Em um dos centros, os dados foram excluídos da análise devido a diferenças sistemáticas nos procedimentos de coleta de dados.
As chances de delirium foram avaliadas por um modelo de regressão logística multivariável ajustado para fatores de risco conhecidos.
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O que foi observado com benzodiazepínicos, dexmedetomidina e opioides
Os opioides foram os analgésicos mais usados. Entre os sedativos, os mais frequentemente administrados foram benzodiazepínicos e dexmedetomidina.
Um aumento no risco de delirium foi observado nas seguintes condições:
- Em um determinado dia, um aumento na probabilidade de delirium foi associado a uma dose mais alta de benzodiazepínico no dia anterior — odds ratio ajustada (aOR) 1,12 por mg equivalente de midazolam por kg (intervalo de confiança de 95% [IC 95%], 1,02–1,25; p = 0,020). O aumento mais acentuado ocorreu nas doses mais baixas, entre 0 e 0,01 mg/kg (p = 0,010), com o risco continuando a aumentar em doses mais elevadas;
- Uso de dexmedetomidina no dia anterior: aumento da probabilidade de delirium no dia seguinte (aOR, 1,26; IC 95%, 1,04–1,52; p = 0,019);
- Uso de contenção física no mesmo dia (aOR, 1,72; IC 95%, 1,27–2,31; p < 0,001).
Por fim, a dose de opioide no dia anterior não foi associada a alterações na probabilidade de delirium (aOR, 1,00; IC 95%, 1,00–1,00; p = 0,892).
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O que o estudo sugere para a prática em UTIP
O estudo mostrou não haver uma dose limite de infusão de benzodiazepínicos abaixo da qual o aumento não eleve o risco de delirium entre pacientes pediátricos críticos. Inclusive, o maior aumento no risco de delirium ocorreu com doses muito baixas.
Dessa forma, os pesquisadores destacaram que os pediatras intensivistas devem reduzir ou eliminar as infusões contínuas de benzodiazepínicos sempre que possível, além de minimizar outros fatores de risco iatrogênicos. Todavia, há necessidade de mais pesquisas para esclarecer a relação entre dexmedetomidina e o risco de delirium. Ademais, a administração de opioides não foi associada a um aumento nas chances de delirium, o que sugere, de acordo com os dados apresentados no estudo, que a dor pode ser tratada sem aumento do risco.
Mensagem Prática
O estudo é relevante e apresenta metodologia robusta, trazendo mais uma evidência alinhada ao que já vem sendo recomendado em guidelines atuais, incluindo o PANDEM 2022, da Society of Critical Care Medicine: os benzodiazepínicos são fatores de risco relevantes para delirium, tanto em pacientes adultos quanto pediátricos.
Na prática clínica, a sedação sem benzodiazepínicos pode ser realizada com bons resultados. No entanto, essa questão vai além da prescrição e exige uma ampla mudança de cultura, o que costuma representar um obstáculo no dia a dia das unidades. Mais do que substituir um fármaco por outro, há necessidade de repensar um modelo de sedação já bastante conhecido, porém obsoleto, com foco em analgesia adequada, monitorização estruturada, metas claras de sedação e reconhecimento precoce do delirium. Dessa forma, torna-se possível oferecer uma assistência mais segura, racional e individualizada.
Autoria
Roberta Esteves Vieira de Castro
Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina de Valença ⦁ Residência médica em Pediatria pelo Hospital Federal Cardoso Fontes ⦁ Residência médica em Medicina Intensiva Pediátrica pelo Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro. Mestra em Saúde Materno-Infantil (UFF) ⦁ Doutora em Medicina (UERJ) ⦁ Aperfeiçoamento em neurointensivismo (IDOR) ⦁ Médica da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE) da UERJ ⦁ Professora adjunta de pediatria do curso de Medicina da Fundação Técnico-Educacional Souza Marques ⦁ Membro da Rede Brasileira de Pesquisa em Pediatria do IDOR no Rio de Janeiro ⦁ Acompanhou as UTI Pediátrica e Cardíaca do Hospital for Sick Children (Sick Kids) em Toronto, Canadá, supervisionada pelo Dr. Peter Cox ⦁ Membro da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) ⦁ Membro do comitê de sedação, analgesia e delirium da AMIB e da Sociedade Latino-Americana de Cuidados Intensivos Pediátricos (SLACIP) ⦁ Membro da diretoria da American Delirium Society (ADS) ⦁ Coordenadora e cofundadora do Latin American Delirium Special Interest Group (LADIG) ⦁ Membro de apoio da Society for Pediatric Sedation (SPS) ⦁ Consultora de sono infantil e de amamentação ⦁ Instagram: @draroberta_pediatra
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