AAP 2024: Diagnóstico e tratamento de triglicérides elevados em pediatria

Durante o encontro anual da Academia Americana de Pediatria (AAP 2024), o Dr. Justin Zachariah, do Texas Children ‘s Hospital e Baylor College of Medicine, apresentou o que há de mais novo entre as evidências para o diagnóstico e tratamento de hipertrigliceridemia em pediatria. Além de lembrar os importantes fatores de risco, ditos como tradicionais, para as doenças cardiovasculares (relacionados a idade, ao sexo, hipertensão arterial, tabagismo, diabetes, dislipidemia), ele iniciou a discussão trazendo algumas definições importantes, como:

• Colesterol/Lipídios: gorduras no sangue.
• Colesterol Total: soma do HDL (high-density lipoprotein), LDL (low-density lipoprotein) e triglicérides.
• Hipercolesterolemia/Hiperlipidemia: níveis altos de LDL.
• Dislipidemia: combinação de níveis altos de triglicérides, baixos de HDL e partículas de LDL pequenas e densas.

Mas como chegar ao diagnóstico? Devemos triar todos os pacientes?

O Dr. Justin compartilhou as orientações presentes na  Diretrizes do US Preventive Service Task Force (USPSTF)  de 2023, onde não recomenda triagem de rotina para distúrbios lipídicos em crianças e adolescentes menores de 20 anos, por falta de evidências suficientes sobre os benefícios e riscos. Apesar desta recomendação, as discussões sobre esse tópico são frequentes, visto que apesar da falta de recomendação para triagem, o palestrante justifica a necessidade de discutir o tema, pois a dislipidemia infantil pode ter consequências a longo prazo.

As discussões sobre dislipidemia na população pediátrica têm ganhado força e um ponto importante é as potenciais consequências, parte dela relacionada a doenças cardiovasculares, ao longo da vida. Durante a plenária, o Dr. Zachariah apresentou dados estudo “Prevalence of and Trends in Dyslipidemia and Blood Pressure Among US Children and Adolescents, 1999-2012“, publicado no JAMA (Journal of the American Medical Association)  Pediatrics em 2015. Os resultados evidenciam os seguinte:

O estudo mostra que, nos Estados Unidos (EUA), aproximadamente 1 em 5 crianças e adolescentes entre 8 e 17 anos apresentavam níveis anormais de colesterol total, HDL ou não-HDL, e mais de 1 em 10 tinham hipertensão ou pré-hipertensão. A prevalência de dislipidemia diminuiu ligeiramente entre 1999-2000 e 2011-2012, mas a hipertensão se manteve estável.

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Afinal, quais fatores de risco presentes  na Infância estão relacionados a eventos no adulto?

Um outro estudo,  publicado no NEJM (New England Journal of Medicine) em 2022, que analisou a relação entre os fatores de risco na infância e adolescência ( tabagismo, dislipidemia, obesidade) e os eventos cardiovasculares na vida adulta, chegando a seguinte conclusão de  que os fatores de risco na infância têm uma forte influência na probabilidade de eventos cardiovasculares na vida adulta, mesmo após controlar os fatores de risco na idade adulta.

Um fato importante compartilhado, foi o quanto as diretrizes de triagem pediátrica para dislipidemia evoluíram ao longo do tempo. As primeiras diretrizes se concentraram na abordagem populacional e triagem direcionada com foco no LDL colesterol. As diretrizes posteriores incorporaram fatores de risco, incluindo obesidade. Em 2011, a triagem universal para dislipidemia foi recomendada para crianças de 9 a 11 anos e de 17 a 21 anos.

Existe uma tendência crescente no manejo dos lípides em crianças, com um aumento significativo na proporção de crianças que foram submetidas a triagem para colesterol e tratadas para dislipidemia entre 2002 e 2012. Essa tendência foi observada em vários sistemas de saúde nos EUA. Apesar do aumento da detecção de colesterol LDL alto ao longo dos anos, a proporção de pacientes que receberam estatinas não acompanhou.

Como o pediatra se  comporta diante deste cenário?

Uma pesquisa descobriu que, embora 74% dos profissionais de saúde acreditassem que o tratamento da dislipidemia reduziria o risco de doenças cardiovasculares no futuro, apenas 34% realizaram triagem para dislipidemia conforme as recomendações vigentes. Além disso, muitos profissionais de saúde se sentiam desconfortáveis ​​para prescrever medicamentos para reduzir lipídios para crianças.

Vale lembrar que as modificações no estilo de vida, incluindo mudanças na dieta, redução da ingestão de açúcar e aumento da atividade física, tem papel central no manejo de tais pacientes e que o pediatra deve atuar ativamente nestas orientações.

E hiperquilomicronemia familiar?

Este é um distúrbio genético raro caracterizado por níveis muito altos de triglicerídeos, risco de pancreatite e associação incerta com doenças cardiovasculares. Dentro deste espectro, temos a hipertrigliceridemia familiar.

Além das causas supracitadas, várias causas potenciais de dislipidemia secundária devem ser lembradas, categorizadas em exógenas, endócrinas/metabólicas, renais, hepáticas, entre outras.

Medicamentos: O que temos de evidência?

• Ácidos graxos – ômega-3: Embora possam reduzir os triglicerídeos em adultos, estudos em crianças não mostraram benefícios semelhantes.
• Fibratos: Ativam os receptores ativados por proliferadores de peroxissomos (PPARs). Eles podem reduzir os triglicerídeos, mas seu efeito geral no risco cardiovascular não é claro.

• Niacina (vitamina B3): Redução dos triglicerídeos perto de 25-50%. Não aprovado para crianças, mas agora disponível sem necessidade de prescrição.

Mensagens prática

• A Academia Americana de Pediatria recomenda que todas as crianças sejam submetidas a exames de triagem para dislipidemia entre 9 e 11 anos e novamente entre 17 e 21 anos.
  • Discussões sobre a triagem universal para crianças tem ganhado força, especialmente devido ao contexto da obesidade nos Estados Unidos
• A detecção e o manejo precoces de triglicérides altos em crianças são cruciais para prevenir doenças cardiovasculares no futuro.
• Mudanças no estilo de vida são essenciais para melhorar os perfis lipídicos e reduzir o risco cardiovascular:
  • Efeitos positivos do controle de peso, da alimentação saudável e da atividade física.