Apgar baixo está associado ao risco de doença cardiovascular em longo prazo?

Um estudo conduzido no Karolinska Institutet, Suécia, e publicado no periódico The Lancet Regional Health – Europe investigou associações entre baixo índice de Apgar e complicações relacionadas à asfixia com riscos subsequentes de doenças cardiovasculares (DCV) na infância e início da idade adulta.  

Metodologia 

Inicialmente, os pesquisadores realizaram uma busca, no PubMed, de artigos que avaliaram o risco de DCV em relação ao baixo índice de Apgar e complicações relacionadas à asfixia no nascimento até 1º de março de 2022, usando os termos de pesquisa “asphyxia”, “birth asphyxia”, “Apgar score”, “cardiovascular disorders”, “childhood cardiovascular diseases” e “risk”. Os pesquisadores relataram que estudos prévios de acompanhamento focaram nas consequências da asfixia no neurodesenvolvimento em longo prazo, mas não encontraram nenhum estudo observacional que analisasse a relação entre as complicações relacionadas à asfixia e o risco de DCV. 

Dessa forma, foi realizado um estudo de coorte de base populacional que incluiu 2.826.424 de nascimentos únicos não malformados e nascidos a termo (idade gestacional [IG] ≥37 semanas) entre 1988 e 2018 na Suécia. A exposição primária foi um composto de complicações relacionadas à asfixia, definidas como: 

• Índice de Apgar 0–3 em um minuto;  
• Índice de Apgar 0–3 aos cinco minutos; ou 
• Convulsões neonatais (incluindo encefalopatia hipóxico-isquêmica).  

Os pesquisadores estimaram, por meio de regressão de Cox, o risco de DCV após 1 ano de idade, definido como acidente vascular cerebral (AVC), doença coronariana, insuficiência cardíaca e fibrilação atrial. 

Resultados 

Os resultados do estudo mostraram que, com um total de 44.998.488 milhões de pessoas-ano acumuladas, o tempo médio de acompanhamento foi de 15,9 anos para pacientes expostos e 15,4 anos para não expostos à asfixia. A idade mediana no diagnóstico de DCV foi de 20,3 anos. Durante o período de acompanhamento, foram identificados 4.165 casos com DCV: 471 (11,3%) foram diagnosticados com DCV entre um e quatro anos, 859 (20,7%) entre 5 e 16 anos, 888 (21,3%) entre 17 e 20 e 1937 (46,5%) e entre 21 e 32 anos de idade.  

Fatores associados a frequência aumentada de DCV incluíram baixa escolaridade materna, obesidade materna (índice de massa corporal [IMC ≥30 kg/m2], tabagismo materno, parto vaginal instrumental, cesariana eletiva e de emergência, sexo masculino, baixo peso ao nascer para a IG (< percentil 3) ou peso elevado ao nascer para a IG (percentil 97).  

A frequência absoluta geral de DCV foi de 0,93 por 10.000 pessoas-ano. Em pacientes expostos a complicações relacionadas à asfixia, essa frequência foi de 1,80 por 10.000 pessoas-ano. Além disso, em indivíduos com pontuação de Apgar 0–3 em 1 e 5 minutos e convulsões neonatais, as frequências absolutas foram 1,34, 2,13 e 4,27 por 10.000 pessoas-ano, respectivamente. 

A taxa de incidência de DCV aumentou com a idade e as curvas de risco cumulativo não ajustadas mostraram um risco cumulativo significativamente maior de DCV entre pacientes com complicações relacionadas à asfixia. As taxas de risco ajustadas (adjusted hazard ratios – HR) de DCV foram maiores para aqueles com pontuação de Apgar 0–3 em um minuto e em cinco minutos e convulsões neonatais (HR foram 1,48, 2,04 e 4,10, respectivamente) em comparação com aqueles sem tais condições. Ademais, um ajuste adicional para o peso ao nascer e o IMC materno não influenciaram os resultados. 

Na análise estratificada por sexo, não houve modificação da associação com complicação relacionada à asfixia (teste de valor P para interação 0,30). No entanto, bebês do sexo feminino com complicações relacionadas à asfixia tiveram taxas ligeiramente mais elevadas de DCV em comparação com bebês do sexo masculino com essas complicações. 

A maioria dos casos de DCV foi decorrente de AVC (principalmente hemorrágico), seguido de fibrilação atrial. As complicações relacionadas à asfixia foram associadas a HR duas vezes maiores de AVC e insuficiência cardíaca. O baixo índice de Apgar em um minuto e, especialmente, o baixo índice de Apgar em cinco minutos, também foram associados a taxas aumentadas de AVC e insuficiência cardíaca. Em comparação com indivíduos sem convulsões neonatais, ter convulsões foi associado a um aumento de cinco vezes na taxa de risco de AVC e de insuficiência cardíaca. 

Conclusões 

O estudo mostrou que bebês a termo não malformados com complicações relacionadas à asfixia no nascimento apresentavam riscos maiores de DVC na infância e no início da idade adulta. Em particular, os riscos de AVC e de insuficiência cardíaca foram aumentados, embora os riscos absolutos fossem baixos. Essas associações permaneceram fortes mesmo após o ajuste para peso ao nascer e possíveis fatores de confusão. Por fim, especialmente aqueles com pontuação de Apgar 0–3 em cinco minutos e aqueles com convulsões neonatais – indicando lesão hipóxico-isquêmica moderada a grave – tiveram riscos substancialmente aumentados de DCV.

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Comentários 

Muito promissor, esse parece ser o primeiro estudo a avaliar como as complicações relacionadas à asfixia no nascimento podem afetar o risco de DCV na vida adulta,  mesmo que o risco absoluto de DCV seja baixo em idades mais jovens. Pelo fato de ter sido um estudo observacional, é impossível estabelecer uma causalidade ou sugerir mecanismos que possam estar associados, havendo necessidade de mais estudos.