Apendicite aguda em foco: armadilhas e avanços no diagnóstico pediátrico

A mesa redonda “Armadilhas Cirúrgicas” foi um grande destaque no primeiro dia do 1º Congresso Mundial de Urgências e Emergências Pediátricas, realizado em São Paulo/SP, de 26 a 28 de março.

O Dr. Javier Benito Fernández (Espanha) apresentou a palestra “Apendicite: pérolas e armadilhas”. Ele mencionou que, atualmente, o escore pARC (Pediatric Appendicitis Risk Calculator) tem se mostrado superior ao de Alvarado. No entanto, a correlação clínica é imprescindível.

Papel dos biomarcadores na apendicite aguda

Segundo o palestrante, além dos sinais clínicos e dos exames de imagem, nos últimos anos os biomarcadores têm se mostrado um recurso diagnóstico viável para a apendicite aguda (AA). Ele destacou que a proteína C reativa (PCR) e a procalcitonina (PCT) não são muito úteis para o diagnóstico, mas estão mais elevadas em casos mais avançados/graves.

Durante a palestra, o Dr. Javier mostrou o estudo “A novel biomarker panel to rule out acute appendicitis in pediatric patients with abdominal pain”, de Huckins e colaboradores (2013), cujo objetivo foi identificar um painel de biomarcadores com sensibilidade e valor preditivo negativo (VPN) suficientes para identificar pacientes pediátricos com dor abdominal com baixo risco de AA, evitando exames de imagem desnecessários.

Neste estudo, foram incluídos, prospectivamente, 503 crianças e jovens com idades entre 2 e 20 anos com dor abdominal com duração superior a 72 horas, compatível com AA. A prevalência de AA foi de 28,6%. Uma combinação matemática de três marcadores relacionados à inflamação em um painel composto por contagem de leucócitos, PCR e complexo de proteína mieloide 8/14 (MRP 8/14) proporcionou a melhor discriminação, podendo ser útil na identificação de pacientes pediátricos com sinais e sintomas sugestivos de AA de baixo risco que podem ser acompanhados clinicamente, evitando potencialmente a exposição à radiação ionizante da tomografia computadorizada.

APPY1 Test e biomarcadores séricos

O palestrante também mencionou um estudo de sua autoria publicado em 2016: Usefulness of new and traditional serum biomarkers in children with suspected appendicitis. O objetivo foi avaliar a utilidade da contagem de leucócitos (glóbulos brancos [WBC] e contagem absoluta de neutrófilos [CAN]); dos valores de PCR, PCT e calprotectina (CP); e do painel de biomarcadores APPY1 Test, para identificar crianças com dor abdominal com baixo risco de AA.

Foram incluídas crianças e adolescentes de 2 a 14 anos com dor abdominal sugestiva de AA. Um teste APPY1 negativo e uma CAN < 7.500/µL apresentaram sensibilidade de 100% e VPN de 100%.

Novo escore clínico para estratificação de risco

Desenvolvimento e validação do escore PALabS

Outro estudo publicado pelo Dr. Javier e sua equipe também foi citado na apresentação: A new clinical score to identify children at low risk for appendicitis (2020). O objetivo foi desenvolver um escore clínico que incluísse sinais clínicos e uma combinação de biomarcadores para identificar crianças com dor abdominal em baixo risco de AA.

Os pesquisadores desenvolveram o escore Pediatric Appendicitis Laboratory Score (PALabS), incluindo manifestações clínicas, WBC e CAN, além dos níveis plasmáticos de PCR e CP, sendo validado por meio de análises secundárias de duas coortes distintas.

Foram incluídos 278 pacientes na amostra de derivação e 255 na amostra de validação, totalizando 35,9% e 49% com AA, respectivamente. Foi criado um escore de seis componentes por meio de regressão logística, composto por:

• Náusea: 3 pontos;
• História de dor localizada em fossa ilíaca direita: 4 pontos;
• CAN ≥ 7.500/µL: 7 pontos;
• WBC ≥ 10.000/µL: 4 pontos;
• PCR ≥ 10,0 mg/L: 2 pontos;
• CP ≥ 0,50 ng/mL: 3 pontos.

Nessa coorte de validação de pacientes com dor abdominal aguda, o novo escore PALabS foi capaz de predizer com precisão quais crianças apresentam baixo risco de AA, podendo ser manejadas com segurança por meio de observação clínica cuidadosa.

Ultrassonografia na avaliação da apendicite pediátrica

Integração entre USG e avaliação clínica

O Dr. Javier ressaltou que os achados de USG em pacientes pediátricos com suspeita de AA devem ser interpretados em conjunto com a avaliação clínica. Segundo o estudo de validação do escore PALabS, tanto o escore quanto a USG, isoladamente ou em combinação, podem ser usados para triagem inicial em crianças com suspeita de AA, dependendo do nível de suspeita clínica e dos recursos diagnósticos existentes em cada serviço de saúde.

Mensagens finais

Principais recomendações para a prática clínica

• É útil categorizar os pacientes de acordo com o risco de AA, utilizando uma combinação de dados clínicos e exames laboratoriais;
• A combinação de WBC, PCR e CP com a CAN pode ser útil para identificar crianças com dor abdominal sugestiva de AA que apresentam baixo risco;
• Esses pacientes podem ser acompanhados clinicamente, sem necessidade de exames de imagem ou observação hospitalar.