Análise do perfil de pacientes com pneumonia associada à afogamento em água doce

A pneumonia associada ao afogamento (PAA) é a complicação infecciosa mais frequente em pacientes afogados internados em Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP). 

Uma publicação recente do periódico European Journal of Pediatrics descreve as características clínicas, intervenções de emergência, características microbiológicas e estratégias de tratamento antibacteriano para pacientes pediátricos que sofreram afogamento. Além disso, o estudo analisou a correlação entre esses fatores e seu prognóstico. 

Metodologia 

O estudo, de natureza retrospectiva, incluiu dados de pacientes pediátricos com menos de 18 anos admitidos na UTIP de um hospital infantil universitário terciário no sudeste da China, após afogamento em água doce, no período entre janeiro de 2019 e dezembro de 2024

Os critérios de exclusão foram: permanência na UTIP por menos de 24h devido à falta de resultados microbiológicos definitivos necessários para confirmar ou excluir PAA; hospitalização não primária por afogamento; e pacientes com duração de afogamento superior a 48h.  

A definição de afogamento adotada para o estudo foi a da Organização Mundial da Saúde (OMS), que o define como a ocorrência de insuficiência respiratória resultante da submersão ou imersão em um meio líquido. A coorte foi estratificada pela ocorrência de PAA adquirida em ambiente hospitalar, com comparações realizadas em relação às características basais, desfechos clínicos, espectro de patógenos e tratamento. 

Resultados 

Durante o período de seis anos considerados para a coleta de dados, 156 pacientes pediátricos foram admitidos na UTIP devido a afogamento. No entanto, considerando critérios de inclusão e exclusão do estudo, 141 foram de fato incluídos. Destes, 71 foram diagnosticados com PAA (50,35%) e 70 sem PAA (49,65%). Nos grupos PAA e sem PAA, 70,42% e 68,57% dos pacientes receberam ventilação mecânica (VM), respectivamente. 

O coma foi a manifestação clínica mais comum apresentada pelos pacientes afogados à admissão. A incidência de febre no grupo PAA foi significativamente maior do que no grupo Não-PAA (28,17% vs. 7,14%, P=0,001).  

Os locais de afogamento mais comuns foram lagoas, sendo que uma proporção maior de casos sem PAA ocorreu em locais de afogamento que não rios, lagoas ou piscinas (18,57% vs. 7,04%, P=0,040). 

Utilizando um ponto de corte de cinco minutos, os pesquisadores não encontraram diferenças significativas na distribuição de frequência entre os dois grupos ao comparar os intervalos de tempo entre a submersão e o início das compressões torácicas, bem como a duração das compressões (P > 0,05).  

O grupo PAA apresentou tempo de internação no hospital e na UTIP mais longos, no entanto, demonstrou uma taxa de mortalidade marcadamente menor na alta hospitalar (18,31% vs. 41,43%, P = 0,003) e 28 dias após a alta (22,54% vs. 47,14%, P = 0,002) em comparação ao grupo que não evoluiu com PAA.  

Além disso, com relação à mortalidade em 28 dias após a alta, o PRISM (Pediatric Risk of Mortality) (odds ratio [OR]=1,17, P < 0,001) e a encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) (OR=7,71, P=0,033) foram fatores de risco independentes, enquanto um tempo de internação hospitalar mais longo (OR=0,77, P<0,001) atuou como fator de proteção. 

Entre os patógenos clinicamente relevantes, as bactérias causadoras mais comuns detectadas pelo sequenciamento metagenômico de próxima geração (mNGS) foram Staphylococcus aureus (n=14), Mycoplasma pneumoniae (n=8) e Streptococcus pneumoniae (n=8). Candida albicans (n=4) e rinovírus (n=6) foram os fungos e vírus detectados com maior frequência, respectivamente.  

No grupo PAA, os antibióticos mais utilizados foram piperacilina-tazobactam e linezolida. No grupo sem PAA, foram cefoperazona-sulbactam e piperacilina-tazobactam. A antibioticoterapia combinada foi significativamente mais frequente no grupo PAA (63,38% vs 41,51%) e o uso de linezolida foi significativamente maior no grupo PAA do que no grupo sem PAA (36,62% vs. 8,57%, P = 0,001). Dos 35 casos submetidos ao mNGS, a antibioticoterapia foi ajustada com base nos achados em 45,71% (16/35) dos pacientes, incluindo redução em 7 casos, adição de antifúngicos em 4 casos, aumento da terapia antifúngica em 2 casos, suspensão de antifúngicos em 2 casos e uma combinação de redução da terapia antifúngica com alteração da medicação em 1 caso. 

Conclusão 

Nesse estudo, a PAA foi observada mais frequentemente em pacientes após submersão em lagoas ou rios. No entanto, apesar dessa associação ambiental, os pacientes sem PAA apresentaram maior taxa de mortalidade. Além disso, os patógenos mais prevalentes foram Staphylococcus aureus e Mycoplasma pneumoniae. Por fim, destaca-se que a alta pontuação no PRISM, a EHI e o maior tempo de internação hospitalar foram fatores significativos que afetaram o prognóstico dos pacientes da população estudada. 

Comentários 

Esse estudo mostrou, de forma muito interessante, que a PAA é frequente, mas isso não quer dizer que seja necessariamente um marcador de pior prognóstico, até porque a mortalidade foi maior no grupo que não teve PAA. Dessa forma, podemos compreender que o desfecho com relação a um paciente afogado está muito mais relacionado ao escore de gravidade na admissão (PRISM) e à presença de EHI do que a um quadro pulmonar. Esses resultados podem ajudar no direcionamento de prioridades no atendimento nas primeiras horas do afogamento.  

Outra informação relevante trazida pelo estudo é com relação à antibioticoterapia empírica empregada muitas vezes no atendimento ao afogado. Na população do estudo, os patógenos mais prevalentes foram Staphylococcus aureus e Mycoplasma pneumoniae, o que pode orientar a conduta antimicrobiana, principalmente em casos de afogamento em água doce, até mesmo para se ter atenção ao se prescrever antibióticos nos pacientes que não tenham critérios clínicos e laboratoriais compatíveis com um quadro infeccioso. Por fim, o uso do mNGS é muito promissor, apesar de não ser amplamente disponível na prática clínica.