AAP 2021: estratégias não farmacológicas para ansiedade em adolescentes durante a pandemia

Em apresentação na AAP Experience 2021, congresso da American Academy of Pediatrics, Carol Cohen Weitzman, médica codiretora do Autism Spectrum Center no Boston Children’s Hospital abordou o tratamento não farmacológico da ansiedade em adolescentes durante a pandemia de Covid-19, com foco em determinantes sociais de saúde, racismo, bem-estar do cuidador e aprendizagem remota.

Ansiedade em adolescentes na pandemia

Prevalência dos problemas de desenvolvimento e de comportamento em pediatria

Aproximadamente 13 a 20% das crianças e adolescentes apresentam alterações comportamentais e de desenvolvimento em um determinado momento de sua vida, sendo que 37 a 39% das crianças terão transtorno comportamental ou emocional diagnosticado aos 16 anos de idade.

Além disso, uma em cada seis crianças com idades entre 2 e 8 anos (17,4%) apresenta um transtorno mental, comportamental ou de desenvolvimento diagnosticado nos Estados Unidos.

Ansiedade

A ansiedade é muito comum em crianças e adolescentes, sendo a condição de saúde mental mais prevalente ao longo da vida (ao longo da vida, a prevalência de ansiedade gira em torno de 25 a 32%). Atualmente, a ansiedade ocorre numa frequência aproximada de 7,1% das crianças de 3 a 17 anos e isso vem aumentando ao longo dos anos: de 5,4% em 2003 a 8,4% em 2011 – 2012.

A ansiedade em pediatria é um quadro crônico e persistente. No entanto, o tratamento precoce melhora a condição em longo prazo. Infelizmente, somente 59% dos pacientes com esse diagnóstico recebem tratamento direcionado (uma quantidade menor que os pacientes com depressão).

A ansiedade é definida como uma desordem antecipatória e com uma forte associação com os pensamentos, comportamento, sintomas físicos e emoções. O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais quinta edição (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders fifth edition – DSM-5) divide os transtornos de ansiedade em cinco tipos (esses transtornos geralmente ocorrem em conjunto e podem variar de acordo com o tempo):

• Ansiedade de separação (7,6%);
• Ansiedade social (9%);
• Fobia específica (7 – 9%);
• Mutismo seletivo (1%);
• Transtorno de pânico (2 – 3%);
• Agorafobia;
• Ansiedade generalizada (1 – 2%);
• Transtorno obsessivo-compulsivo – TOC (1 – 4%);
• Relacionada a trauma e estresse.

Em crianças pequenas, predominam a ansiedade de separação e fobias específicas. Na idade escolar, são mais comuns a ansiedade de desempenho e a ansiedade social. Já na adolescência, os mais prevalentes são: pânico, TOC e depressão.

Comorbidades associadas incluem: outros transtornos de ansiedade, transtornos do humor/depressão (30 – 70%), transtorno do déficit de atenção com hiperatividade (TDAH) (15 – 25%), problemas de aprendizagem, risco de depressão e uso de substâncias ao longo do tempo. Por fim, o diagnóstico diferencial engloba condições médicas subjacentes, dor, uso excessivo de cafeína, uso de medicamentos/drogas e síndrome de abstinência.

Ferramentas de triagem para ansiedade em pediatria

Há dois tipos de ferramentas que merecem destaque: o tipo broad-band screening tool (que avalia uma ampla gama de sintomas emocionais/comportamentais) e o disorder-specific screening tool (que auxilia no esclarecimento de diagnóstico e também pode ser usado para monitorar sintomas).

Ferramentas para avaliação de ansiedade em crianças e adolescentes

Ferramenta	Idade (anos)	Número de itens	Tempo de aplicação	Outros	Custo
Multidimensional Anxiety Scale for Children 2nd Ed	8 – 19	50	15 min	Formulário para pais e jovens	Paga
SCARED (Screen for Child Anxiety Related Disorders)	8 – 18	41	10 min	Formulário para pais e jovens	Gratuita
Spence Children’s Anxiety	8 – 15	38		Formulário para pais e jovens	Gratuita
Spence Preschool Children’s Anxiety	3 – 6	28 + 6 sobre trauma		Pais	Gratuita
Cross-Cutting Symptom Measures	6 – 17	25		Pais e jovens Desenvolvida pela APA	Gratuita

Legenda: APA – American Psychiatry Association; Ed – Edition

Abordagem geral

Para avaliar a extensão do problema, Carol Weitzman enfatiza a abordagem dos seguintes pontos, principalmente, de uma forma inicial, pelo pediatra:

1. Como os pais falam sobre os medos da criança, habilidades de enfrentamento e competências?
2. Quais são as estratégias familiares para lidar com esses comportamentos?
3. Quanto tempo isso leva?
4. O quanto a ansiedade da criança restringe:

• o dia a dia da criança?
• o dia a dia dos pais?

5. Os pais acham que há um problema?

O profissional de saúde deve se atentar não somente para a ansiedade em si, mas também para outros problemas de desenvolvimento e de comportamento em pediatria. Um plano de ação, incluindo a identificação de fatores predisponentes (de vulnerabilidade, como história prévia ou familiar e fatores biológicos e/ou sociais), precipitantes (gatilhos, como eventos com associação temporal com a sintomatologia) ,de perpetuação (aspectos do paciente, da família e da comunidade) e protetivos.

Abordagem dos pais

Carol Weitzman abordou o fato de como os pais podem influenciar de forma positiva ou negativa no comportamento infantil. É importante que os pais deem apoio à criança, reconhecendo seus sentimentos e medos e tendo fé na capacidade da criança de superar desafios.

Proteção excessiva dos pais	Apoio dos pais
O mundo da criança torna-se limitado	O mundo da criança se expande
A criança continua a ver o mundo como perigoso;	O mundo pode ser explorado
A criança não desenvolve estratégias de enfrentamento;	Estratégias de desenvolvimento de enfrentamento saudáveis
Os pais não veem a criança como capaz;	Os pais veem a criança como capaz e corajosa
A família se organiza em torno de medos.	Família não tem mais ansiedade em seu centro

Para a Dra. Weitzman, é importante que os pais mudem suas ações em resposta ao comportamento da criança, evitando a proteção excessiva, dando apoio para seu filho, encorajando comportamentos corajosos. Uma parte muito interessante da palestra foi: cinco coisas que não podemos dizer a uma criança ansiosa:

1. Vai ficar tudo bem … Confie em mim;
2. Não há nada para temer;
3. Deixe-me contar todos os motivos pelos quais você não precisa se preocupar;
4. Pare de se preocupar tanto!;
5. Simplesmente não entendemos por que você está tão preocupado.

Abordagem da criança

Algumas estratégias não farmacológicas têm sido sugeridas para o manejo da ansiedade em pediatria:

• Abordagem do pensamento, como solução de problemas e pensamento realístico;
• Abordagem do comportamento, como exposição;
• Abordagem de sintomas físicos e emoções, como relaxamento e visualização.

De acordo com os guidelines da American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) para avaliação e tratamento dos transtornos de ansiedade em pediatria:

• A terapia cognitivo-comportamental (TCC) e os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) devem ser oferecidos a pacientes de seis a 18 anos;
• O tratamento combinado pode ser oferecido preferencialmente ao invés de um único tratamento;
• Inibidores de recaptação de serotonina e norepinefrina podem ser oferecidos a pacientes de seis a 18 anos.

Existem fortes evidências que apoiam o uso da TCC no manejo ansiedade infantil (e depressão) em vários estudos controlados randomizados (AACAP 2007), sendo que a incorporação dos pais adiciona benefícios (Bernstein 2005). No entanto, há necessidade de exposição e dessensibilização para fobias específicas e treinamento de habilidades sociais para fobia social.

Carol Weitzman comentou também sobre a curva de Worry Hill (“montanha de preocupação”), desenvolvida por Aureen Wagner para tornar a TCC mais amigável para as crianças, começando a treiná-las para receber o tratamento, ajudando-as a entender como a exposição ao fator que leva à ansiedade leva à habituação. A palestrante mostrou um gráfico de uma curva em formato de sino que ilustra como a ansiedade aumenta com a exposição até atingir o pico e, então, se o paciente persistir em resistir ao impulso de empregar as táticas usuais de evitar a ansiedade, automaticamente essa curva começa a declinar.

Um ponto de muita relevância da palestra foi quando a Dra Weitzman comentou sobre como os pensamentos negativos automáticos podem bloquear nossa capacidade de ver as coisas com clareza e levar a uma baixa autoestima e a relacionamentos desafiadores. Para isso, ela usou o exemplo de formigas em um piquenique:

1. Formigas culpadas: “Eu deveria…”;
2. Formigas sentimentais: “Eu só sinto que isso nunca vai melhorar”;
3. Formigas negativas: “Eu sei que tenho um papel na peça, mas não é uma liderança”;
4. Formigas “sempre/nunca”: “Eu sempre serei terrível em…”;
5. Formigas que “leem a mente”: “Eu sei que eles estão bravos comigo”;
6. Formigas que culpam: “É sua culpa”.

O terapeuta deve orientar a criança a pensar da seguinte forma (“detetive de formigas”):

1. Esses pensamentos são verdadeiros?
2. Estou 100% certo de que esse pensamento é verdadeiro? Qual é a prova?;
3. Há outra possibilidade?;
4. Aprender a reconhecer as formigas e pisar nelas;
5. Se o pior realmente acontecer, como posso lidar com isso e quem pode me ajudar?;
6. Se o meu amigo pensar dessa forma, como eu falaria com ele?

Leia também: Depressão e ansiedade x adolescência

Ferramentas de autoconsciência

Ferramentas que o pediatra pode aplicar em seu local de trabalho (consultório, hospital) para a avaliação de como a criança está se sentindo.

• Escala de faces;
• Termômetro de sentimentos;
• Roda de sentimentos;
• Diário de sintomas;
• Tabela de frequência escolar.

Ferramentas calmantes que promovem a respiração consciente

• Aplicativos, como Headspace e Calm.

Estratégias de enfrentamento

• Pedir a criança para escrever sobre o que a faz se sentir bem, sobre coisas boas que ela pode dizer sobre si mesma e coisas que ela pode tocar, ouvir e ver, por exemplo.

“Prêmios de bravura”

• Dar uma medalha ou selo quando a criança consegue superar um desafio.

ISRS

São considerados terapia farmacológica de primeira linha para TOC, ansiedade social, mutismo seletivo, transtorno de ansiedade generalizada (TAG) e transtorno de ansiedade de separação. O uso desses medicamentos é, em geral, off-label. Fluoxetina, sertralina e fluvoxamina possuem aprovação do Food and Drug Administration (FDA) para o TOC em crianças. Nenhum ISRS é aprovado pelo FDA para ansiedade em crianças. A duloxetina (SNRI) é aprovada pelo FDA para TAG em crianças.

Na maioria dos casos, certifique-se de que as crianças estejam em tratamento comportamental adequado. Comece com uma dose baixa, monitorando altura, peso e pressão arterial. Os efeitos colaterais incluem alterações gastrointestinais, sedação, insônia, sonhos vívidos, cefaleia e nervosismo, ativação. Cuidados: ideação suicida, síndrome serotoninérgica, e alerta cardíaco para doses de citalopram > 40 mg/dia. Tente diminuir se houver um ano de estabilização.

Ansiedade e a pandemia de Covid-19

A palestrante comentou que a ansiedade, durante a pandemia de Covid-19, tem atuado como um gatilho para episódios depressivos ou outras doenças mentais e como fator de piora para uma ansiedade prévia. Um estudo da China (n = 320) demostrou que os pais relataram:

• Filhos solicitando mais a presença deles (37%);
• Distúrbios do sono (22%);
• Falta de apetite (18%);
• Fadiga (17%);
• Pesadelos (14%);
• Desconforto / agitação (13%);
• Desatenção (33%);
• Medo da morte de um parente (22%);
• Preocupação (28%);
• Pedidos obsessivos de atualizações (27%);
• Irritabilidade (32%).

Já um estudo americano indicou que 40,1% dos pais relataram observar sinais de angústia em seus filhos.

Condutas que podem ser feitas pelo pediatra

• Avaliar as crianças que apresentam ansiedade para determinar a gravidade do problema;
• Desenvolver estratégias para compartilhar com crianças ansiosas/estressadas e seus pais;
• Identificar provedores de saúde comportamental em sua comunidade para crianças que precisam de tratamento mais intensivo;
• Perguntar ativamente sobre os sintomas durante a Covid-19 e suas consequências.

Comentário

De fato, temos observado, durante a pandemia, tanto na prática clínica quanto nos estudos que vêm sendo publicados, que a ansiedade tem sido uma realidade em muitos pacientes pediátricos. O papel do pediatra nesse reconhecimento é de extrema importância para uma melhor qualidade de vida de crianças e adolescentes, com encaminhamento (o mais rápido possível) para tratamento especializado com psicólogo e/ou psiquiatra.

Em várias esferas da medicina, as estratégias não farmacológicas vêm ganhando espaço e com maior facilidade de disseminação por meio de abordagens online. No entanto, acredito que uma forma um pouco difícil de se manejar na atualidade, mas que pode contribuir para o aumento da ansiedade, diante de vários fatores, é o aumento expressivo do tempo de tela em crianças e adolescentes, facilitando o sedentarismo, doenças como obesidade, piora da autoestima e diminuição do convívio social.

Estamos acompanhando o congresso da AAP 2021. Fique ligado no Portal PEBMED!

Mais do AAP Experience 2021:

• Impacto da etnia e dos determinantes sociais durante a pandemia na atenção primária pediátrica
• IMC e tempo de tela em adolescentes antes e depois da pandemia da Covid-19

Referência bibliográfica:

• Weitzman, Carol. Session Code L2203 – Nonpharmacologic Strategies for Adolescents With Anxiety During COVID-19. American Academy of Pediatrics. AAP Experience Virtual 2021 National Conference and Exhibition.