Tratamento não cirúrgico para lesão isolada do LCA: uma opção a ser considerada?

A lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) é uma das mais frequentes na prática ortopédica, especialmente entre jovens praticantes de esportes que envolvem mudanças bruscas de direção como o futebol. O tratamento cirúrgico com reconstrução ligamentar sempre foi considerado o padrão ouro, sobretudo para pacientes mais ativos. No entanto, será que essa abordagem é realmente superior ao tratamento não cirúrgico quando a lesão é isolada, sem comprometimento de outras estruturas? 

Foi exatamente essa pergunta que um grupo de pesquisadores do Centro de Medicina Translacional da Universidade Semmelweis, em Budapeste, buscou responder. Os autores realizaram uma revisão sistemática com metanálise comparando os desfechos da reconstrução do LCA com o tratamento não cirúrgico em pacientes com lesões isoladas. O trabalho foi publicado em 2024 no “Orthopaedic Journal of Sports Medicine”. 

Anterior cruciate ligament (ACL) is a ligament in the center of the knee that prevents the shin bone (tibia) from moving forward on the thigh bone (femur).

Como o estudo foi conduzido? 

A revisão seguiu as diretrizes do Cochrane Handbook e foi registrada no PROSPERO. Os pesquisadores buscaram estudos randomizados e não randomizados nas bases CENTRAL, MEDLINE e Embase até outubro de 2021. Foram incluídos apenas estudos que comparassem diretamente as duas abordagens em pacientes com lesão isolada do LCA, sem outras lesões ligamentares ou meniscais associadas. O desfecho primário foi o desenvolvimento radiológico de osteoartrite, e os desfechos secundários incluíram parâmetros funcionais e de estabilidade. 

Após triagem rigorosa, cinco estudos foram incluídos na análise, totalizando uma amostra de 324 pacientes, com seguimento médio variando de 3,4 a 11,1 anos. Desses, dois eram ensaios clínicos randomizados e três, estudos de coorte retrospectivos. 

A cirurgia protege contra osteoartrite? 

Não foi possível afirmar isso com segurança. A metanálise dos dois estudos que avaliaram desfechos radiológicos de osteoartrite demonstrou uma odds ratio de 1,84 favorável ao tratamento não cirúrgico, mas sem significância estatística. Ou seja, houve uma tendência de menor risco de osteoartrite no grupo não operado, mas os dados não foram conclusivos. 

Essa falta de significância pode estar relacionada à heterogeneidade dos estudos, que utilizaram diferentes escalas de classificação (Kellgren-Lawrence e IKDC) e diferentes tipos de enxerto. O que se pode dizer, no momento, é que a reconstrução do LCA não parece oferecer proteção contra o desenvolvimento de osteoartrite em longo prazo. 

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E a estabilidade e a função? 

Aqui os resultados foram mais claros. A estabilidade, medida por artrômetros, foi significativamente melhor no grupo submetido à reconstrução cirúrgica (diferença média de -2,44 mm na translação anteroposterior). Esse achado era esperado, já que o objetivo principal da cirurgia é justamente restaurar a estabilidade mecânica do joelho. 

Quanto à função subjetiva avaliada pelo escore de Lysholm, houve uma diferença média de 2,88 pontos favorável ao grupo cirúrgico, mas esse valor não atingiu significância estatística e, mais importante, não alcançou o limiar de diferença clinicamente relevante. Em outras palavras, os pacientes operados não relataram uma melhora funcional que fizesse diferença prática no seu dia a dia. 

E o retorno ao esporte e as complicações? 

A análise qualitativa dos estudos mostrou que não houve diferença significativa entre os grupos quanto ao retorno ao nível de atividade pré-lesão. Por outro lado, a reconstrução cirúrgica pareceu protetora contra novas lesões, com menor necessidade de cirurgias meniscais secundárias no grupo operado em alguns dos estudos avaliados. 

Qual a mensagem prática? 

Os autores são cautelosos, mas diretos: não há evidências robustas de que a reconstrução do LCA em lesões isoladas seja superior ao tratamento não cirúrgico. Para pacientes da população geral, entre 20 e 50 anos, com lesão isolada, o tratamento não cirúrgico baseado em um programa de reabilitação bem estruturado pode ser considerado uma opção primária viável. 

Isso não significa abandonar a cirurgia, mas sim individualizar a decisão. Pacientes com instabilidade persistente após reabilitação, ou que pratiquem esportes de alto impacto, ainda podem se beneficiar da reconstrução. O que o estudo sugere é que o “padrão ouro” merece ser repensado à luz das evidências atuais. 

Devemos lembrar também que a pesquisa avaliou lesões isoladas do LCA, entretanto grande parte das lesões apresenta associação com lesões meniscais e nesse outro cenário, as conclusões dessa pesquisa não são aplicáveis.