Como manejar a Lesão de Ligamento Cruzado Anterior (LCA)?

O rompimento do Ligamento Cruzado Anterior é a lesão cirúrgica mais frequente em atletas praticantes de esportes que envolvem contato físico, saltos e mudanças de direção frequentes, como o futebol, basquete, handebol, tênis ou esportes de inverno. provavelmente já deve ter ouvido falar na lesão do Ligamento Cruzado Anterior. Além disso, podem eventualmente acometer pessoas não atletas durante um acidente de trânsito ou uma queda na escada, por exemplo.

O Ligamento Cruzado Anterior pode se romper durante movimentos de torção em que a pessoa fica com o pé travado no chão e gira o corpo sobre o joelho. Com a lesão, a tendência é o paciente sentir o joelho solto, instável.

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Diagnóstico de Lesão do Ligamento Cruzado Anterior

O diagnóstico da lesão do Ligamento Cruzado Anterior deve levar em consideração tanto a avaliação clínica (história médica e exame físico) como também alguns exames de imagem, como radiografias e ressonância magnética.

1.      Avaliação clínica

Quando feito logo após a lesão, o exame físico pode ser prejudicado pela dor e apreensão do paciente, que não consegue relaxar a musculatura. Ainda assim, na maioria das vezes, o ortopedista especialista em joelhos é capaz de examinar e identificar a instabilidade característica da falta do Ligamento Cruzado Anterior.

Após alguns dias da lesão, o inchaço e a dor diminuem e outros testes clínicos poderão ser realizados para ajudar na identificação da lesão do Ligamento Cruzado Anterior bem como de eventuais lesões associadas.

2.      Exames de imagem

Basicamente, devem ser realizados dois tipos de exames de imagem:

Radiografias: Nas lesões agudas, precisam ser feitas o quanto antes, para descartar eventuais fraturas, principalmente as avulsões ósseas. Em pacientes mais velhos ou com longo tempo de lesão, as radiografias também são importantes na avaliação de uma possível artrose do joelho;

Ressonância magnética: além de confirmar as lesões suspeitadas no exame físico, ela ajuda a identificar outras lesões que podem ter ocorrido em conjunto, como as lesões em outros ligamentos, nos meniscos ou na cartilagem articular.

Tratamento da lesão do Ligamento Cruzado Anterior

O tratamento na fase aguda visa a melhora da dor, do inchaço e da mobilidade do joelho, permitindo que o paciente volte a caminhar o mais próximo do normal possível. Muletas, gelo, fisioterapia e medicações anti-inflamatórias são habitualmente indicados. Eventualmente, pode ser indicada uma punção do joelho. A medida em que a dor e o inchaço melhoram, porém, a instabilidade e a falta de segurança tendem a piorar.

O tratamento definitivo, cirúrgico ou não cirúrgico, será determinado com base nas queixas do paciente (principalmente o grau de instabilidade), na presença de eventuais lesões associadas, na idade do paciente e em suas pretensões em relação à prática esportiva.

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Tratamento não cirúrgico da lesão do Ligamento Cruzado Anterior

Pacientes mais velhos, sem lesões associadas, com pouca queixa de instabilidade e que não pratiquem atividades físicas de maior exigência para o Ligamento Cruzado Anterior , o tratamento não cirúrgico deve ser inicialmente indicado. Esta decisão, porém, não deve ser avaliada como definitiva. Após um período inicial, é importante que o ortopedista especialista em joelho faça uma nova avaliação. Caso o paciente volte a sentir falseio e falta de segurança no joelho, a cirurgia poderá ser indicada.

Tratamento Cirúrgico da Lesão do Ligamento Cruzado Anterior

A decisão pelo tratamento cirúrgico da lesão do ligamento Cruzado Anterior deve considerar o nível de atividade esportiva, a idade e as queixas do paciente. De forma geral, pacientes atletas ou que desejam retomar a prática regular de atividades esportivas que envolvem frequentes mudanças de direção (como futebol, vôlei, basquete e tênis) tendem a receber indicação cirúrgica. Isso acontece porque, mesmo que o joelho apresente boa recuperação, o risco de novas torções ou de lesões associadas é alto, especialmente entre os mais jovens. Pacientes mais velhos e com menor exigência esportiva relacionada ao joelho podem ser inicialmente tratados de forma não cirúrgica, mas caso persista com instabilidade apesar do tratamento adequado a cirurgia poderá ser indicada.

A cirurgia deve ser realizada logo após a lesão?

Não. Em um primeiro momento, o joelho apresenta dor, edema e limitação do movimento. O momento ideal para a cirurgia é quando o joelho já apresenta boa mobilidade e melhora do edema, o que ocorre, geralmente, entre 10 e 30 dias após a lesão. Até lá, o paciente deve realizar tudo o que foi descrito em relação ao tratamento da fase aguda da lesão do Ligamento Cruzado Anterior. Quanto melhor estiver o joelho antes da cirurgia, mais fácil será a recuperação.

Técnica cirúrgica

O objetivo da cirurgia é substituir o Ligamento Cruzado Anterior rompido (que não cicatriza mais) por um enxerto.

• A retirada do enxerto é o primeiro passo da cirurgia, sendo que existem diversas opções de enxerto para a cirurgia, sendo os mais utilizados os tendões flexores do joelho (semitendinoso e grácil) ou o tendão patelar.
• Em seguida, é feita uma artroscopia (procedimento por vídeo) no qual será feita a avaliação de todas as estruturas internas do joelho. Eventuais lesões associadas podem ser tratadas neste momento.
• O passo seguinte é a perfuração de um furo (túnel ósseo) com entrada no joelho exatamente no local de fixação original do Ligamento Cruzado Anterior.
• O enxerto é passado por dentro deste túnel ósseo e fixado acima e abaixo. Diversos métodos estão disponíveis no mercado para a realização desta fixação.

 Tratamento pós-operatório da cirurgia de Ligamento Cruzado Anterior

A reabilitação após a cirurgia para reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior é tão importante quanto a técnica cirúrgica em si para o resultado do procedimento.

Este processo de recuperação pode ser dividido em algumas etapas:

1. Pós-operatório inicial:

Fase em que se busca tirar o inchaço e a dor, melhorar a mobilidade e fazer com que o paciente gradativamente largue a muleta e volte a caminhar próximo do normal.

2. Fase de fortalecimento:

Após o primeiro mês da cirurgia, o objetivo principal é a recuperação da força da musculatura estabilizadora do joelho.

3. Fase de reabilitação funcional:

Uma vez que a musculatura esteja relativamente bem equilibrada, o objetivo nesta fase é fazer com que o corpo se reacostume, gradativamente, a utilizar esta musculatura e que o joelho volte a funcionar como antes da cirurgia. Treinos de corrida, treinos de aceleração, desaceleração e mudanças de direção e treinos de salto são introduzidos gradativamente.

4. Fase de treinamento esportivo:

O paciente será gradativamente exposto aos gestos esportivos de seu esporte específico. No final desta fase, espera-se que já esteja participando de treinos regulares, mas ainda não de competições oficiais, onde o risco de trauma e de romper o enxerto da cirurgia inicial é maior.

O tempo em que o paciente passa em cada fase depende de como estava o joelho antes da cirurgia em termos de força, dor e edema, da dedicação e da qualidade da reabilitação além da resposta individual ao tratamento. Por muito tempo se sugeriu um afastamento de seis meses de esportes de risco para o ligamento. Hoje, sabemos que a maior parte dos pacientes não estarão prontos para isso com seis meses, e o retorno tende a ser um pouco mais tardio, entre nove meses e um ano. Isso não significa que um atleta que já entre muito bem condicionado para a cirurgia, que tenha uma reabilitação de excelência e tenha uma boa resposta não possa retornar mais precocemente, por volta de sete meses, caso os testes descritos acima demonstrem que ele já esteja apto para isso.

Referências bibliográficas:

• Yang, X., Wang, F., He, X. et al. Network meta-analysis of knee outcomes following anterior cruciate ligament reconstruction with various types of tendon grafts. International Orthopaedics (SICOT). 2020;44: 365-380.
• Ishibashi Y, Adachi N, Koga H, et al. Japanese Orthopaedic Association (JOA) clinical practice guidelines on the management of anterior cruciate ligament injury – Secondary publication. J Orthop. Sci. 2020 Jan;25(1):6-45
• Dr. João Hollanda. Lesão de Ligamento Cruzado Anterior (LCA). Disponível em: https://ortopedistadojoelho.com.br/ligamento-cruzado-anterior-lca/
• Lesões do ligamento cruzado anterior (LCA) (Anterior Cruciate Ligament (ACL) Injuries). Disponível em: https://orthoinfo.aaos.org/pt/diseases–conditions/lesoes-do-ligamento-cruzado-anterior-lca-acl-injuries/