Quais o pilares atuais da cirurgia para correção bilateral do hálux valgo?

O hálux valgo é uma das deformidades mais comuns do antepé, causando dor, disfunção e alterações biodinâmica na marcha e alinhamento dos membros inferiores.  

A prevalência geral é de aproximadamente 30% em mulheres e 13% em homens, sendo uma patologia de caráter progressivo que aumenta de maneira significativa a progressão após os 50 anos. Trata-se de uma deformidade complexa com diversas opções de tratamento cirúrgico.  

Veja também: Fratura desviada da clavícula: estamos operando mais do que deveríamos?

Tratamento cirúrgico 

O tratamento cirúrgico do hálux valgo tem uma longa história na literatura médica. Mais de 200 técnicas cirúrgicas diferentes foram descritas para a correção do hálux valgo. A correção do joanete por meio de cirurgia aberta está sendo cada vez menos a técnica de escolha dos cirurgiões de pé, reservada para casos de reoperação, complicações ou quando o cirurgião não aderiu as técnicas minimamente invasiva. 

Técnicas menos invasivas estão sendo continuamente desenvolvidas em todo o espectro das especialidades cirúrgicas. O princípio de minimizar a lesão dos tecidos moles no processo de obtenção dos objetivos cirúrgicos permanece no centro dessa evolução. Com a melhora dos materiais de síntese (parafusos chanfrados, placas bloqueadas especificas para correção de joanete) associada à mínima lesão de tecidos moles mudou de maneira considerável a reabilitação pós-operatória desses pacientes permitindo carga imediata após a recuperação anestésica e realizar o procedimento bilateral no mesmo tempo cirúrgico. 

Técnica cirúrgica minimamente invasiva 

Existem diversas técnicas minimamente invasivas para correção de joanete sendo a MICA (minimally invasive chevron and Akin) a primeira técnica percutânea para correção do hálux valgo a combinar osteotomias percutâneas com os benefícios da moderna fixação interna rígida, que permite essa mudança na reabilitação do paciente. É a técnica mais utilizada, com mais estudos e a que vamos nos ater nesse mar de descrições técnica que é o tratamento do joanete. 

A MICA é indicada para deformidades sintomáticas de hálux valgo leves a moderadas e, com experiência, correções de deformidades graves podem ser realizadas utilizando o deslocamento de 100% da osteotomia. Outras indicações para esta técnica percutânea incluem pacientes com hálux valgo com tecidos moles frágeis ou histórico de cicatrizes queloides. Também é uma técnica útil em casos de revisão, pois a técnica percutânea extracapsular minimiza o dano vascular adicional (e a rigidez) e também pode aliviar preocupações quanto à obtenção de uma fixação estável, já que o plano de fixação do parafuso é muito diferente daquele utilizado na maioria dos procedimentos abertos. 

A cirurgia pode ser realizada de maneira bilateral na maioria dos casos, isso leva apenas uma internação reduzindo custos hospitalares, um único ato anestésico diminuindo as complicações dele, menos tempo total de recuperação e apenas um período de reabilitação. As complicações e avaliações funcionais foram semelhantes em estudos que compararam a cirurgia unilateral com bilateral.  

Não há uma mudança significativa na cirurgia propriamente dita, independentemente de ser um ou dois pés, só deve ter atenção aos cirurgiões que estão em início de curva de aprendizado, pois o tempo de cirurgia pode se prolongar.  

Aspectos e decisões técnicos cirúrgicos 

Outra dica é sobre o posicionamento do aparelho de fluoroscopia na sala cirúrgica, em salas muito pequenas esse posicionamento pode ficar comprometido com a presença da equipe cirúrgica e equipamentos cirúrgicos, isso tem que ser pensado e testado antes do ato anestésico. O posicionamento do paciente não muda, ambos os pés vão ser operados com o paciente em decúbito dorsal, sem coxim.  

A exposição à radiação também deve ser levada em consideração, com a melhor expertise do cirurgião o tempo de exposição e número de imagens intraoperatórias diminuem, se há uma necessidade de muitas radiografias intraoperatória o cirurgião pode optar por realizar unilateral até que esse número reduza, segundo estudos após aproximadamente 40 pés operados. 

A técnica cirúrgica da MICA 4° geração é realizada com o paciente em decúbito dorsal, sob anestesia regional ou geral, com controle fluoroscópico contínuo. Por meio de uma pequena incisão medial ao nível do colo do primeiro metatarso, a osteotomia em V ou reta é executada com fresa de corte sob irrigação, permitindo a translação lateral da cabeça metatarsal para correção do ângulo intermetatarsal.  

Após a correção, a cabeça do primeiro metatarso é fixada com um ou dois parafusos chanfrados, garantindo estabilidade e manutenção do alinhamento. Quando necessário, realiza-se osteotomia percutânea de Akin para correção de valgo residual do hálux.  

A liberação lateral é seletiva, sendo dispensável na maioria dos casos. A correção final e posicionamento dos parafusos é confirmada por fluoroscopia, e o fechamento cutâneo é simples, permitindo carga imediata com calçado de sola rígida e reabilitação precoce. 

O uso do garrote pneumático nas cirurgias percutâneas vai da escolha do cirurgião. Evidências de alta qualidade são escassas, estudos sugerem que torniquete pode estar associado a maior dor pós-operatória e edema, mas resultados são heterogêneos. A cirurgia sem torniquete o sangramento ajudaria a no resfriamento das fresas e brocas durante as osteotomias, diminuindo o risco de infecção e osteonecrose, conquanto as evidências são escassas.  

A decisão de usar ou não o garrote em cirurgia minimamente invasiva do pé depende da preferência do cirurgião, da complexidade da deformidade e da experiência com técnicas percutâneas.  

A correção de joanete pela técnica Mica é bem versátil pode ser usada na maioria dos joanetes do consultório. De forma objetiva a técnica corrige o ângulo do valgismo do hálux entre 20° e 30° e ângulo intermetatarsal em torno de 6° a 10°, associação da osteotomia de Akin contribui para o alinhamento final do hálux, sobretudo em casos com valgo falângico residual. Embora correções maiores sejam tecnicamente possíveis, deformidades com IMA superior a 18–20° ou HVA acima de 40° apresentam menor previsibilidade de correção e maior risco de subcorreção ou recidiva, devendo ser avaliadas com cautela ou tratadas com técnicas alternativas.  

A maior questão de MICA é quando não usar! Não é a opção ideal em casos de deformidades graves com ângulos intermetatarsais acima de 20°, hipermobilidade do primeiro raio, instabilidade na 1° articulação cunhometatarsal,  artrose avançada da articulação metatarsofalângica, joanetes recidivados complexos ou em pacientes com baixa qualidade óssea e quando o cirurgião não apresenta o domínio da técnica. 

Leia mais: Qual é a eficácia das infiltrações epidurais de corticoides para a dor lombar?

Pós-operatório e reabilitação 

No pós-operatório, a liberação da carga é imediata após a cirurgia, com uso de sapato pós-operatório de sola rígida, podendo ser associadas muletas para maior estabilidade. A alta hospitalar ocorre no mesmo dia, conforme critério do cirurgião. O curativo é trocado com 1, 2, 4, 6 semanas no consultório.  

De orientações: manter o pé elevado acima do nível do quadril ipsilateral durante as primeiras duas semanas, a fim de reduzir o edema; Não retirar o curativo; Retorno ambulatorial com 1,2,4,6 semanas, usar sandália de solado rígido por 6 semanas; quimioprofilaxia para tromboembolismo venoso indicada apenas em casos selecionados, como cirurgias bilaterais associadas a fatores de risco. 

Na reabilitação são prescritos exercícios de panturrilha e o uso de meia de compressão venosa abaixo do joelho. Com 6 semanas são realizadas radiografias em carga para confirmação da estabilidade da osteotomia. Após esse período, o paciente é liberado progressivamente para calçados comuns, atividades diárias e direção, com retorno esportivo conforme a consolidação e o grau de correção, restringindo atividades de impacto por até três meses nos casos de maior translação do chevron. Reavaliações são realizadas entre quatro e seis meses e ao final de um ano. 

Possíveis complicações 

As complicações potenciais da MICA são semelhantes às da cirurgia aberta do hálux valgo, uma vez que a técnica corresponde essencialmente às osteotomias abertas em V e de Akin, diferenciando-se pelo uso de instrumentos percutâneos e pela realização sob controle fluoroscópico, sem visualização direta do osso. Já as complicações inerentes dessa técnica que foram descritas pelos autores são 3: (1)  

Erro na orientação do plano da osteotomia e desgaste ósseo na largura da broca que pode levar a um encurtamento do 1° metatarso, (2) Deixar a cabeça do metatarso com excesso de translação plantar ou dorsal, (3) falha na obtenção de fixação interna estável, que se baseia na estabilização do parafuso na cortical lateral do metatarso. 

A principal fonte de insucesso na MICA está relacionada a erros de indicação, especialmente quando aplicada a deformidades além do seu poder de correção, deformidades complexas do pé e hipermobilidade do primeiro raio como já mencionado.  

Além disso, a subestimação da curva de aprendizado da técnica e a seleção inadequada de casos complexos nas fases iniciais aumentam o risco de erros técnicos, perda de correção e insatisfação do paciente, reforçando a importância de criteriosa avaliação pré-operatória e adequada seleção dos candidatos à MICA.  

Paciente com osteoporose avançada, baixa qualidade óssea apresentam maior chance de falha da cortical lateral do primeiro metatarso comprometendo o sucesso da cirurgia. O alinhamento de expectativas com o paciente também é algo que deve ser levado em consideração. 

Mensagem prática 

Para finalizar deixo de dica prática, a máxima “técnica minimamente invasivas para correção de joanete não aceitam improviso”, a falta de material específico, uso de fresas não compatíveis, qualidade óssea ruim, inabilidade do cirurgião com a técnica podem comprometer e levar a resultados catastróficos. A boa seleção do paciente e da técnica adequada para aquele caso garantem o sucesso da cirurgia. 

Sempre que possível a cirurgia deve ser feita de maneira bilateral, existem diversos benefícios para pouco risco. Não menos importante, porque a cirurgia é realizada quase sem incisões ela não está livre de riscos, pelo contrário eles existem. O pós-operatório deve ser feito de forma rigorosa com a manutenção do curativo e sandália de solado rígido são inegociáveis. 
Sim a correção bilateral deve ser preferida sempre que não exista impedimento.