Fratura desviada da clavícula: estamos operando mais do que deveríamos?

As fraturas do terço médio da clavícula estão entre as lesões mais comuns da ortopedia, respondendo por cerca de 80% das fraturas desse osso. Tradicionalmente, o tratamento conservador foi considerado padrão, baseado na elevada taxa de consolidação e bons resultados funcionais.  

No entanto, nas últimas duas décadas, houve um movimento progressivo em direção ao tratamento cirúrgico, impulsionado por estudos que sugeriram menores taxas de não união, melhor alinhamento anatômico e recuperação funcional mais precoce em fraturas deslocadas e cominutivas. Apesar disso, permanece a controvérsia sobre se esses potenciais benefícios se traduzem em vantagens funcionais sustentáveis no médio e longo prazo.  

É nesse contexto que o estudo publicado no SICOT-J compara diretamente o tratamento conservador e o cirúrgico nas fraturas desviadas e cominutivas do terço médio da clavícula, buscando esclarecer qual abordagem realmente agrega mais valor ao paciente  

Métodos 

Trata-se de um estudo prospectivo observacional, realizado em centro terciário, que incluiu 40 pacientes adultos (18–60 anos) com fraturas fechadas do terço médio da clavícula, desviadas (>1,5 cm) e cominutivas, classificadas como Robinson tipo 2B. Vinte e cinco pacientes optaram pelo tratamento conservador, com uso de brace em “8” associado a tipoia, enquanto 15 foram submetidos à fixação cirúrgica com placa bloqueada pré-contornada. A alocação não foi randomizada, ficando a decisão terapêutica a critério do paciente após esclarecimento das opções. 

Os pacientes foram acompanhados por 12 meses, com avaliações seriadas clínicas e radiográficas. Os desfechos analisados incluíram tempo para consolidação, escores funcionais (UCLA e QuickDASH), taxa de complicações, necessidade de reoperação e satisfação do paciente.  

A análise estatística utilizou testes apropriados para comparação entre grupos, considerando significância estatística quando p < 0,05. Embora o desenho observacional limite a força inferencial, o método reflete a prática clínica real e permite uma comparação pragmática entre as estratégias.

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Resultados 

Os resultados mostram diferenças claras no tempo de consolidação, mas não nos desfechos funcionais finais. No grupo cirúrgico, 60% das fraturas consolidaram em menos de 12 semanas, contra 28% no grupo conservador, confirmando a consolidação mais precoce associada à fixação interna. No entanto, ao final de um ano, não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos nos escores funcionais UCLA e DASH, com ambos apresentando recuperação funcional satisfatória. 

Em relação às complicações, o contraste foi marcante. No grupo conservador, apenas 20% dos pacientes apresentaram complicações clinicamente relevantes (não união ou mal união sintomática).  

Já no grupo operado, 60% dos pacientes tiveram algum tipo de complicação, incluindo falha de implante, infecção, alteração sensitiva infraclavicular, não união ou mal união. A taxa de reoperação no grupo cirúrgico foi elevada, atingindo 40%, predominantemente para retirada de implantes. Esses dados se refletiram diretamente na percepção do paciente: a satisfação foi maior no grupo conservador (80%) em comparação ao grupo operado (aproximadamente 53%). 

Discussão 

O estudo reforça um ponto fundamental que muitas vezes se perde na discussão da decisão tratamento conservador versus cirúrgico: consolidar mais rápido não significa, necessariamente, melhor resultado funcional ou maior satisfação do paciente. Embora a fixação cirúrgica proporcione união mais precoce, esse benefício parece limitado ao curto prazo e vem acompanhado de uma taxa significativamente maior de complicações e reoperações. 

Outro achado relevante é a reinterpretação da má união no tratamento conservador. Embora radiograficamente frequente, a maioria das não consolidações não teve impacto funcional ou cosmético significativo após o período de remodelação óssea, o que questiona a tendência de indicar cirurgia com base apenas no alinhamento radiográfico. Por outro lado, o estudo não nega o papel da cirurgia em pacientes selecionados, especialmente indivíduos jovens, muito ativos ou com demandas funcionais específicas, nos quais o retorno mais rápido às atividades pode ser prioritário. 

Em fraturas desviadas e cominutivas do terço médio da clavícula, o tratamento cirúrgico promove consolidação mais precoce, porém não se traduz em melhor função no médio prazo e está associado a maior taxa de complicações, reoperações e menor satisfação do paciente.  

O tratamento conservador, por sua vez, apresenta resultados funcionais semelhantes, menor morbidade e maior aceitação pelos pacientes. Esses dados reforçam que a cirurgia não deve ser indicada de forma rotineira, mas reservada a casos bem selecionados, após discussão franca e individualizada. 

Limitações 

As limitações do trabalho são reconhecidas pelos autores, incluindo o pequeno tamanho amostral, a ausência de randomização e o seguimento relativamente curto. Ainda assim, os resultados estão alinhados com revisões sistemáticas e recomendações contemporâneas, como as da Colaboração Cochrane, que defendem a individualização da conduta baseada em riscos, benefícios e preferência do paciente. 

Mensagem prática 

Na fratura do terço médio da clavícula, menos pode ser mais: tratar de forma conservadora continua sendo uma opção sólida, segura e eficaz para a maioria dos pacientes, desde que bem indicada e acompanhada.  

Para o ortopedista, a principal lição é clara: a melhor escolha não é a mais tecnológica, mas a que equilibra recuperação funcional, risco de complicações e expectativa do paciente. 

Então, a pergunta que permanece, e que o presente estudo nos obriga a revisitar com honestidade, é simples e incômoda: esse aumento nas indicações cirúrgicas realmente se traduz em benefício clínico duradouro para o paciente?  

Outro ponto que merece reflexão crítica é a obsessão com o alinhamento radiográfico. O estudo mostra que a maioria das mal uniões no grupo conservador não teve repercussão funcional ou cosmética significativa após o período de remodelação. Ainda assim, na prática diária, não é raro vermos a indicação cirúrgica baseada quase exclusivamente em critérios radiológicos, como encurtamento ou desvio, sem correlação clara com sintomas ou limitação funcional. Este trabalho reforça que raio-X bonito não é sinônimo de paciente melhor. 

Nada disso significa que a cirurgia não tenha papel. Pelo contrário: há pacientes em que a fixação interna faz sentido, especialmente indivíduos jovens, muito ativos, atletas ou trabalhadores braçais, nos quais a recuperação mais precoce pode justificar o risco adicional.  

O problema surge quando essa exceção começa a virar regra. O estudo reforça a ideia, já defendida por revisões sistemáticas e pela própria Colaboração Cochrane, de que a indicação cirúrgica deve ser individualizada, baseada em contexto funcional, expectativa do paciente e tolerância ao risco — e não apenas em tendências de mercado ou pressões externas por “tratamentos mais modernos”. 

Operar menos, quando bem indicado, pode ser sinônimo de tratar melhor.