Estenose lombar: descompressão isolada ou com artrodese? A resposta em cinco anos

A estenose lombar degenerativa é a principal indicação de cirurgia da coluna vertebral em idosos, e a adição de artrodese à descompressão sempre foi uma prática comum, especialmente na presença de espondilolistese degenerativa (ED).

O raciocínio é intuitivo: ao descomprimir as raízes nervosas, remove-se parte das estruturas que estabilizam o segmento vertebral em questão, o que poderia gerar instabilidade segmentar. A fusão, teoricamente, preveniria esse problema. Mas será que essa teoria se sustenta na prática? E, mais importante, será que o benefício justifica os riscos e custos adicionais?

O Estudo Sueco de Estenose Lombar (Swedish Spinal Stenosis Study – SSSS), conduzido por pesquisadores do Hospital Universitário de Uppsala, na Suécia, foi desenhado para responder exatamente a essa pergunta. Trata-se de um ensaio clínico randomizado multicêntrico que recrutou 247 pacientes entre setembro de 2006 e fevereiro de 2012.

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Principais métodos

Todos tinham estenose lombar central em um ou dois níveis, com ou sem espondilolistese degenerativa, e foram randomizados para descompressão isolada ou descompressão com artrodese.

O desfecho primário foi o índice de incapacidade de Oswestry (ODI) em cinco anos; desfechos secundários incluíram EQ-5D, escalas visuais analógicas (VAS) para dor lombar e em membros inferiores, satisfação do paciente e taxa de reoperação. O trabalho foi publicado em 2024 no Bone & Joint Journal.

A artrodese melhora a função em cinco anos?

Não. O ODI médio em cinco anos foi de 25 no grupo descompressão isolada e 28 no grupo com artrodese (p = 0,226), uma diferença não significativa e clinicamente irrelevante. Ambos os grupos melhoraram cerca de 16 pontos em relação ao pré-operatório, o que representa uma melhora clínica importante, mas sem vantagem para a fusão.

Os desfechos secundários favorecem algum dos grupos?

Sim, e de forma interessante, alguns desfechos secundários que não diferiam em dois anos passaram a favorecer a descompressão isolada em cinco anos. O EQ-5D foi significativamente melhor no grupo sem artrodese (0,69 vs 0,59; p = 0,027), indicando melhor qualidade de vida.

No subgrupo sem espondilolistese, a proporção de pacientes com redução da dor na perna foi maior na descompressão isolada (80%) do que na artrodese (58%), com risco relativo de 0,71 (IC95% 0,53-0,97). Esses dados sugerem que, com o tempo, a fusão pode trazer efeitos adversos que comprometem a percepção global do paciente.

A artrodese reduz o risco de reoperação?

Não. A taxa de reoperação em cinco anos foi de 24% no grupo com artrodese e 22% no grupo sem fusão (RR 1,1; IC95% 0,69-1,8). Ou seja, adicionar a artrodese não protegeu os pacientes de uma nova cirurgia na coluna. Esse achado contraria a expectativa de que a fusão reduziria a necessidade de reintervenções por instabilidade ou estenose recorrente.

A presença de espondilistese degenerativa modifica o resultado?

Não. A análise por subgrupo mostrou que, tanto nos pacientes com quanto sem ED, a artrodese não trouxe benefício funcional ou redução de reoperações. Esse resultado é particularmente relevante, pois a ED é historicamente considerada a principal indicação para adicionar fusão à descompressão.

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Qual a mensagem prática do estudo?

O SSSS é um dos poucos ensaios clínicos randomizados de longo prazo sobre o tema e oferece evidência de alta qualidade para a tomada de decisão. Os resultados deste estudo sugerem que adicionar artrodese à descompressão para estenose lombar, com ou sem espondilolistese degenerativa, não melhora a função, a qualidade de vida ou a taxa de reoperação em cinco anos. Pelo contrário, alguns desfechos secundários favorecem a descompressão isolada.

Para o paciente, isso significa que uma cirurgia menos invasiva, com menor tempo operatório, menor perda sanguínea, menor risco de complicações e menor custo, oferece resultados equivalentes ou superiores à fusão.