Revisão: Sepse no Paciente Oncológico

A sepse é uma das complicações mais graves entre os imunocomprometidos, especialmente entre os pacientes oncológicos. A capacidade limitada de enfrentamento às infecções torna esse grupo altamente vulnerável a apresentações graves e a evolução para a falência multiorgânica. Desta forma, é prioritário o seu pronto reconhecimento, visando a tomada de condutas pertinentes em tempo hábil para atenuar a morbimortalidade. 

Sepse em Pacientes Oncológicos 

A sepse é definida como uma resposta inflamatória desregulada à infecção, enquanto o choque séptico, de mecanismo distributivo, se refere à má perfusão de órgãos-alvo em um contexto de hipotensão arterial, seja absoluta ou relativa, refratária à expansão volêmica e com demanda pela utilização de drogas vasoativas.   

Em pacientes oncológicos, a condição é ainda mais crítica, tendo em vista a fragilidade do sistema imunológico imposta pela própria malignidade e o seu tratamento com quimioterapia e imunoterapia.  

A prevalência de sepse entre pacientes imunocomprometidos internados encontra-se entre 15-30%, com uma alta progressão para o choque séptico. Nesse cenário, a mortalidade varia entre 40-70%, dependendo do tipo de câncer e do grau de imunossupressão.  

Em estudo publicado em agosto de 2024 por Nates e colaboradores no periódico Critical Care, observou-se uma disparidade na evolução para choque séptico entre os pacientes oncológicos e a população geral: 50% vs. 20%. 

As doenças onco-hematológicas, como leucemias e linfomas, têm maior associação com o choque séptico, devido a defeitos imunes relacionados a citopenias, supressão de células T e B, neutropenia funcional por infiltração medular e as particularidades do próprio tratamento. Logo, mesmo diante da normalidade da contagem periférica de neutrófilos, o paciente pode se apresentar como neutropênico funcional. A neutropenia grave associada às neoplasias hematológicas implica em  maiores taxas de mortalidade, com um risco 30% maior de falência de múltiplos órgãos em relação aos tumores sólidos. 

Fatores de Risco Específicos 

• Neutropenia grave: A neutropenia é um fator preditivo independente para mortalidade no doente crítico. O declínio significativo do número de neutrófilos após a quimioterapia aumentam a susceptibilidade às infecções bacterianas e fúngicas, esperando-se uma incidência adicional de sepse de até 30%, incluindo apresentações graves como insuficiência respiratória aguda e colite neutropênica. 

• Uso de imunossupressores. 

• Colonização por patógenos multirresistentes: A hospitalização prolongada e o uso frequente de antibióticos de amplo espectro em pacientes oncológicos aumentam o risco de infecção por organismos resistentes. A taxa de mortalidade nesse contexto alcança 60-80%, um motivo que reforça a necessidade de mitigar a resistência antimicrobiana.  

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Desafios Diagnósticos 

O diagnóstico de sepse e choque séptico em pacientes oncológicos é complexo, devido à sobreposição de sintomas entre a infecção e os eventos adversos esperados pelo tratamento oncológico, como é o caso de febre, fadiga e leucopenia. Isso pode atrasar o diagnóstico e o início do tratamento, o que está diretamente associado a um aumento na mortalidade. 

Os biomarcadores, como a procalcitonina, têm sido investigados como ferramentas para diferenciar a inflamação relacionada à sepse daquela causada por tratamentos oncológicos. Estudos sugerem que níveis elevados de procalcitonina podem indicar a presença de sepse bacteriana, especialmente em pacientes neutropênicos. Entretanto, a sensibilidade e especificidade desses marcadores ainda são limitadas, e sua utilização rotineira é debatida, principalmente devido ao alto custo. 

Tratamento do Choque Séptico em Pacientes Oncológicos 

O tratamento do choque séptico em pacientes imunocomprometidos segue, em grande parte, os mesmos princípios que o tratamento em pacientes não oncológicos, com algumas adaptações para atender às necessidades únicas dessa população. As principais estratégias de manejo incluem: 

• Terapia antimicrobiana precoce: O uso de antibióticos de amplo espectro deve ser iniciado imediatamente após a suspeita de sepse, com o ajuste sequencial baseado nos resultados de microbiologia. A inércia para o início da terapia antimicrobiana está associado a um aumento de 8-12% da mortalidade por hora de atraso. A depender do caso, também deve-se pensar na cobertura para infecções fúngicas. 

• Fluidoterapia: A reposição de fluidos é necessária para restaurar a perfusão tecidual e evitar a hipotensão. No entanto, o exagero pode resultar em sobrecarga hidrossalina e insuficiência respiratória, especialmente em pacientes com comprometimento cardiopulmonar pré-existente. 

• Vasopressores: Nos casos de hipotensão refratária à reposição volêmica, os vasopressores, como noradrenalina, são indicados para manter a pressão arterial média acima de 65 mmHg. 

• Fatores estimuladores de colônias de granulócitos (G-CSF): Em pacientes com neutropenia grave, o uso de G-CSF pode reduzir o tempo de neutropenia e, potencialmente, melhorar os desfechos. O uso de G-CSF em neutropênicos com choque séptico está associado à redução de mortalidade de 15-20%.  

Comparação de Desfechos com Outros Estudos Recentes 

Um estudo similar publicado no JAMA em 2023 analisou os desfechos de pacientes imunocomprometidos com choque séptico e observou uma taxa de mortalidade de 55% nos pacientes oncológicos que desenvolveram sepse grave. O uso de biomarcadores para o diagnóstico precoce de sepse em pacientes com câncer,, como a procalcitonina, se associou à redução da mortalidade em 12%. Além disso, a terapia imunológica com inibidores de checkpoint apresentou um risco levemente menor de sepse quando comparada à quimioterapia convencional. 

Mensagens para Casa: 

• Intervenção precoce é crítica: O diagnóstico rápido e o início imediato do tratamento são essenciais para melhorar a sobrevida em pacientes oncológicos com choque séptico. 

• Manejo personalizado: A terapia antimicrobiana deve ser ajustada com base nos resultados de microbiologia e no perfil de resistência antimicrobiana, particularmente nos cenários de alta prevalência de patógenos multirresistentes. 

• Uso de G-CSF e biomarcadores: Em pacientes com neutropenia grave, o uso de G-CSF pode melhorar os desfechos, e biomarcadores, como a procalcitonina, podem auxiliar na detecção precoce da sepse e no ajuste terapêutico sequencial. 

• Elevada mortalidade associada a infecções multirresistentes: Pacientes com câncer que desenvolvem infecções por organismos resistentes têm taxas de mortalidade significativamente mais altas, o que reforça a importância de intervenções direcionadas e vigilância antimicrobiana.