Quimio perioperatória ou quimiorradioterapia pré-operatória em câncer de esôfago

Tendo em vista que o câncer de esôfago figura hoje como o nono mais comum no mundo, com sua incidência aumentando em países desenvolvidos, esse estudo buscou avaliar a melhor abordagem naqueles pacientes com doença ressecável, comparando a combinação de ressecção cirúrgica com quimioterapia perioperatória ou quimiorradioterapia neoadjuvante, uma vez que a cirurgia de forma isolada pode levar a altos índices de recorrência em cinco anos. 

No estudo CROSS, pacientes com adenocarcinoma ou carcinoma escamoso de esôfago foram tratados com cirurgia isolada ou radioterapia associada a carboplatina e paclitaxel semanais seguido de cirurgia, com benefício em sobrevida global no segundo grupo.  

Enquanto o estudo MAGIC mostrou benefício com o uso de quimoiterapia perioperatória nesses pacientes, o FLOT4-AIO Trial, que avaliou pacientes com câncer em esôfago, JEG e gástrico, consolidou o esquema quimioterápico com FLOT (fluorouracil, leucovorin, oxaliplatina e docetaxel), trazendo melhores resultados quando comparado aoesquema ECF (epirrubicina, cisplatina e fluorouracil) em pacientes com câncer em JEG ressecável.  

Considerando que quimiorradioterapia pré operatória e quimioterapia perioperatória com FLOT tornaram-se tratamentos recomendados para adenocarcinoma de esôfago e JEG ressecáveis, esse estudo buscou comparar essas duas abordagens no que concerne à sobrevida global.  

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Métodos 

O ESOPEC foi um estudo controlado, randomizado, fase 3, multicêntrico, que avaliou pacientes com diagnóstico confirmado de adenocarcinoma de esôfago nos estágios cT1 cN+, cT2–4a cN+ ou cT2–4a cN0, não metastáticos, ECOG PS 0, 1 ou 2, com funções orgânicas preservadas e sem tratamento radioterápico prévio. Os participantes foram randomizados na proporção 1:1 com estratificação de acordo com o estágio da doença, para receber tratamento com FLOT em quatro ciclos, a cada duas semanas antes e após a cirurgia, com intervalo de quatro a seis semanas após a alta hospitalar ou radioterapia associada a carboplatina e paclitaxel semanais, por cinco semanas previamente à cirurgia.  

O esquema FLOT consistiu em fluorouracil 2600mg/m2, leucovorin 200mg/m2, oxaliplatina 85mg/m2 e docetaxel 50mg/m2. No grupo tratado com quimiorradioterapia, a dose de radioterapia foi de 41,4Gy em 23 frações, com carboplatina AUC 2 e paclitaxel 50mg/m2.  

O end point primário foi sobrevida global e os end points secundários incluíram sobrevida livre de progressão, local de falha de tratamento, estágio patológico após cirurgia, grau de regressão tumoral, morte e complicações relacionadas à cirurgia e efeitos adversos.  

Resultados 

Entre 2016 e 2020, 438 pacientes foram randomizados, com follow up médio de 55 meses. A sobrevida global após três anos no grupo tratado com quimiorradioterapia foi de 50,7% versus 57,4% no grupo FLOT. Após cinco anos, essa porcentagem foi de 38,7% versus 50,6%, respectivamente. No grupo FLOT, a sobrevida mediana foi de 66 meses, enquanto no grupo irradiado foi de 37 meses. A sobrevida livre de progressão após três anos foi de 51,6% no grupo FLOT e 35% no grupo de quimiorradioterapia. 

Quanto à progressão locorregional, houve maior incidência no grupo FLOT (17 versus 9 pacientes) mas com maior número de pacientes com progressão à distância no grupo irradiado (45 vs 71 pacientes). 

No que diz respeito à cirurgia, ressecção R0 foi possível em 94,3% do grupo FLOT versus 95% do grupo em quimiorradioterapia, com resposta patológica completa em 16,7% e 10,1% respectivamente. O estadiamento patológico linfonodal foi semelhante entre os grupos. 

A taxa de efeitos adversos graves foi semelhante entre os grupos, assim como a incidência de complicações pós-operatórias.  

Conclusão e mensagem prática 

Esse estudo mostrou que o tratamento perioperatório com FLOT trouxe maior benefício em sobrevida global quando comparado à quimiorradioterapia pré-operatória em pacientes com adenocarcinoma de esôfago ressecável, incluindo pacientes com doença linfonodal clinicamente positiva e tumores T3 ou T4.