Glaucoma em Foco: Facoemulsificação e cirurgia minimamente invasiva no GPAF

Metanálise avaliou a eficácia e a segurança da facoemulsificação combinada com cirurgia de glaucoma minimamente invasiva no tratamento do glaucoma primário de ângulo fechado

O glaucoma é a principal causa de cegueira irreversível no mundo e o glaucoma primário de ângulo fechado (GPAF) é um subtipo de extrema relevância. Estima-se, em 2024, 32 milhões de pessoas detinham GPAF, das quais 5 milhões evoluíram para cegueira.  

A cirurgia filtrante tradicional para glaucoma apresenta algumas limitações quando se trata de pacientes com GPAF, o que tem impulsionado a busca por formas mais eficazes e seguras de tratamento.  

O clássico estudo EAGLE (Effectiveness of Early Lens Extraction for the treatment of primary angle-closure glaucoma) demonstrou que a facoemulsificação com implante de lente intraocular (FACO+LIO) isoladamente reduz efetivamente a pressão intraocular (PIO) em pacientes com GPAF, principalmente nos estágios iniciais a moderados. Uma análise bayesiana recente demonstrou que a FACO+LIO é capaz de reduzir a PIO em 3mmHg ou mais em casos de GPAF controlado clinicamente, porém apresenta uma probabilidade de 18% de manter ou aumentar a PIO no pós-operatório em casos não controlados clinicamente.  

Dessa forma, a necessidade de intervenções adicionais para esses casos impulsionou a combinação da FACO+LIO com cirurgias minimamente invasivas de glaucoma (MIGS) como alternativa promissora no tratamento do GPAF. Como subtipo das MIGS, as técnicas baseadas no trabeculado-Schlemm (TM-SC) reduzem a PIO ao melhorar o escoamento do humor aquoso pelo sistema de drenagem natural do paciente.  

Essas cirurgias são realizadas com incisões menores que as cirurgias filtrantes tradicionais, proporcionam uma recuperação mais rápida, reduzem de forma mais segura a PIO e diminuem o número de consultas de pós-operatório e de complicações.  

Foi realizada uma revisão sistemática e metanálise por um grupo de pesquisa chinês da Universidade Sun Yat-sen a qual foi publicada em 2025 na BMC Ophthalmology. O objetivo do trabalho foi de avaliar a eficácia e a segurança da FACO+LIO associada à MIGS baseadas em TM-SC com ou sem goniossinequiálise (GSL) no tratamento do GPAF.  

Leia mais: Glaucoma em Foco: Pressão intraocular e taxa de progressão funcional e estrutural

Métodos

Seleção dos estudos 

Esse estudo seguiu as diretrizes do PRISMA 2020 (Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analysis) e foi registrado no banco de dados PROSPERO (no CRD42024583864). A análise dos títulos, resumo e revisão artigos foi executada de maneira independente por dois autores e as divergências dirimidas por um terceiro autor.  

Busca na Literatura 

A busca foi realizada até o dia 7/8/24 e foi executada nas seguintes bases de dados:  

• Pubmed; 

• ScienceDirect; 

• The Cochrane Library; 

• Scopus; 

• Embase; 

• Ovid MEDLINE; 

• Web of science. 

Dentre os principais descritores e termos utilizados para a pesquisa, destacam-se:  

• Goniotomia (GT); 

• Trabeculotomia ab-interno; 

• GATT (Gonioscopy Assisted Transluminal Trabeculotomy); 

• Trabectome; 

• ABiC (Ab-interno Canaloplasty) 

• iStent (Trabecular Micro-Bypass Stent) 

• Hydrus; 

• Facoemulsificação com lente intraocular; 

• Goniosinequiálise; 

• Faco-goniotomia; 

• KDB (Kahook Dual Blade); 

• Tanito; 

• Micro Vitreoretinal Blade; 

• BANG (Bent Ab-Interno Needle Goniotomy); 

• Glaucoma de Ângulo Fechado Primário (GPAF); 

• Glaucoma crônico de ângulo fechado. 

Critérios de inclusão e de exclusão 

Foram incluídos apenas trabalhos que avaliaram a eficácia (redução da PIO e do número de medicações antiglaucomatosas – MAGs) e a segurança (incidência de complicações) da FACO+LIO combinada com MIGS baseada em TM-SC (como GT, GATT, iStent) com ou sem goniossinequiálise.  

Foram excluídos trabalhos sem dados originais (revisões, editoriais, relatos de caso, diretrizes, artigos de opinião), estudos sem dados específicos para GPAF, trabalhos com seguimento inferior a 1 ano, pesquisas com população sobreposta e estudos com língua diferente da inglesa.  

Avaliação da qualidade dos trabalhos 

Os ensaios clínicos randomizados foram avaliados via Escala Jadad modificada e estudos com pontuação abaixo de 4 foram excluídos. Estudos não randomizados foram avaliados pela Escala Newcastle-Ottawa e trabalhos com pontuação abaixo de 7 foram excluídos.  

Avaliação estatística 

Foram utilizados os softwares Review Manager 5.4 (Cochrane) e STATA 18.0. Foram analisadas as diferenças médicas com intervalo de confiança de 95% para PIO e para o número de medicações antiglaucomatosas. Teste de qui-quadrado ou de Fisher foram executados para comparação de complicações entre os grupos.  

A análise de heterogeneidade entre os estudos foi realizada e, caso houvesse heterogeneidade substancial (I² > 50%), seria executado um modelo de efeitos aleatórios. Contudo, se houvesse heterogeneidade baixa-moderada (I² < 50%), seria confeccionado um modelo de efeitos fixos.  

Resultados

Seleção dos artigos 

5158 estudos foram identificados inicialmente, dos quais, após a triagem, 12 foram incluídos para análise compreendendo 633 olhos analisados. Todos os 12 estudos foram considerados de alta qualidade e suas intervenções foram divididas da seguinte forma: 

• FACO+LIO +/- GSL + GT (goniotomia): 5 estudos; 

• FACO+LIO +/- GSL + GATT (trabeculotomia transluminal assistida por gonioscopia): 4 estudos; 

• FACO+LIO +/- GSL + iStent (micro-implante trabecular): 3 estudos. 

Redução da PIO e do número de medicações anti-glaucomatosas (MAGs) 

Todas as técnicas reduziram a PIO e o número de medicações antiglaucomatosas.  

A redução média da PIO foi de 10,25mmHg (IC 95%: 7,06–13,43) e a redução média do número de MAGs foi de 1,89 (IC 95%: 1,51–2,27). A maior redução tanto na PIO, quanto no número de MAGs foi observada nos glaucomas mais avançados (redução de 1,37mmHg na PIO – IC 95%: 8,13–19,80 – e redução de 2,20 no número de MAGs – IC 95%: 1,55–2,86).  

As três técnicas apresentaram redução na PIO e no número de MAGs com resultados menos exuberantes no grupo do iStent: 

• FACO+LIO +/- GSL + GT 

• Redução da PIO: 13,10mmHg (IC 95%: 7,59–18,62) 

• Redução no número de MAGs: 2,06 (IC 95%: 1,90–2,22) 

• FACO+LIO +/- GSL + GATT 

• Redução da PIO: 11,54mmHg (IC 95%: 7,18–15,90) 

• Redução no número de MAGs: 2,38 (IC 95%: 1,51–3,25) 

• FACO+LIO +/- GSL + iStent 

• Redução da PIO: 3,94mmHg (IC 95%: 2,58–5,30) 

• Redução no número de MAGs: 1,21 (IC 95%: 0,99–1,42) 

Segurança 

Dentre as principais complicações reportadas, destacam-se o hifema observado em 103 olhos (16,3%) sendo mais comum no subgrupo da GATT (33,2%; p < 0,01) e menor nos subgrupos GT (10,1%) e iStent (6,1%, sem diferença significativa em relação à GT; p = 0,242).  

Picos de PIO foram observados em 47 olhos (7,4%) sendo mais comum na GATT (11,9%, significativamente maior em relação ao iStent e à GT; respectivamente p < 0,01 e p = 0,031), seguido da GT (6,8%) e do iStent (2,2%).  

PIO e número de MAGs após 1 ano de pós-operatório 

Houve uma redução significativa e mantida da PIO (de 25,85mmHg para 14,10mmHg) e do número de MAGs (de 2,50 para 0,60) ao final de 12 meses. A eficácia foi observada em todas as técnicas cirúrgicas estudadas.  

Veja também: Glaucoma em Foco: Perimetria Virtual vs. automatizada no adulto

Discussão

Essa é a primeira metanálise que avaliou especificamente a combinação da FACO+LIO +/- GSL + MIGS baseadas no sistema trabeculado-canal de Schlemm no tratamento de pacientes com GPAF no que tante a eficácia e a segurança dessas intervenções.  

Foi demonstrado que, para os três tipos de intervenções analisadas (GT, GATT, iStent) houve um controle eficaz e sustentado na redução da PIO e do número de MAGs. A Goniotomia apresentou a maior redução absoluta da PIO (13,10mmHg) com um perfil de segurança intermediário. A trabeculotomia transluminal assistida por gonioscopia apresentou a maior redução absoluta do número de MAGs (2,38) porém com maior taxa de complicações (hifema e picos de PIO). O iStent, por sua vez, apresentou os menores valores de redução da PIO e do número de MAGs, porém com melhor perfil de segurança.  

A variação encontrada nos estudos pode se dever à seleção dos casos, na medida em que o iStent tradicionalmente é utilizado em olhos com a PIO basal mais baixa. Além disso, existe uma variação anatômica na abordagem cirúrgica e uma resposta individual aos esteroides comumente utilizados no pós-operatório. 

Limitações

Dentre as limitações do estudo, pontuam-se o seguimento máximo de 2 anos, a amostra relativamente pequena (633 olhos) e o predomínio de estudos observacionais.  

Mensagem prática

 A combinação da cirurgia de catarata com as cirurgias para glaucoma minimamente invasivas baseadas no sistema trabeculado/ canal de Schlemm em pacientes com glaucoma de ângulo fechado é uma estratégia interessante e merece ser levada em consideração durante o planejamento cirúrgico desses pacientes.  

Cada caso, porém, deve ser individualizado levando-se em consideração a PIO alvo e a PIO basal do paciente, aspectos anatômicos e a experiência do cirurgião.