Trombectomia mecânica no AVC: hora de conhecer as diretrizes brasileiras

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Você sabia que existem diretrizes brasileiras para o tratamento endovascular do AVC isquêmico agudo? Em 2017, o Departamento Científico de Doenças Cerebrovasculares da Academia Brasileira de Neurologia, com a colaboração da Sociedade Brasileira de Neurorradiologia Diagnóstica e Terapêutica, publicou as Diretrizes Brasileiras para o Tratamento Endovascular de Pacientes com AVC isquêmico agudo. As diretrizes se basearam nos resultados dos cinco principais ensaios clínicos, publicados no início de 2016, e que demonstraram de forma consistente o benefício do tratamento endovascular nessa população.

Estas diretrizes são uma leitura mandatória para o médico que atua com emergência médicas. O AVC constitui a principal causa de incapacidade na idade adulta no Brasil, e a segunda causa de mortalidade. Desde 1995, o tratamento do AVC isquêmico é marcado pela trombólise intravenosa, um tratamento de fato eficaz. Entretanto, é sabido que a chance de recanalização em pacientes com oclusões de grandes vasos proximais é pequena (cerca de 30% em oclusões do segmento M1, e 5% em da carótida intracraniana, por exemplo). Assim, tratamentos endovasculares com maiores taxas de recanalização sempre foram considerados como possíveis tratamentos para este subgrupo de pacientes com oclusões proximais, e ensaios clínicos neste sentido vinham sendo realizados desde a década de 1990.

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Apesar disto, uma série de ensaios clínicos já havia falhado em demonstrar o benefício desta modalidade de tratamento, e somente em 2016 ela foi demonstrada. O motivo disto é a primeira lição que advém destes ensaios clínicos, e que está ilustrada nas Diretrizes Brasileiras: o sucesso do tratamento endovascular depende de sua realização no menor tempo possível, e de que sejam obtidas altas taxas de recanalização completa. Assim, centros que tratam pacientes com AVC isquêmico agudo devem estar capacitados para implementar protocolos que otimizem ao máximo o tempo de chegada de um pacientes potencialmente elegível na mesa de angiografia. A necessidade de que as instituições promovam bons protocolos e estejam atentas às suas medidas de desempenho é claramente colocada nas Diretrizes.

Além disso, cabe ressaltar que o tratamento endovascular está embasado por cinco ensaios clínicos, porém que tinham critérios de elegibilidade significativamente distintos. Assim, nos vemos com o difícil problema de haver critérios distintos para indicação do procedimento. As diretrizes endereçam esta questão, e fornecem um paradigma central para seleção de pacientes, ao mesmo tempo em que permite que ferramentas auxiliares (especialmente de neuroimagem) possam ajudar em tomadas de decisão caso a caso. Em termos gerais, são potenciais candidatos à terapia endovascular pacientes com oclusão proximal da circulação anterior, que não tenham infarto extenso em exame de neuroimagem inicial, e que possam ser tratados em até 6 horas do início dos sintomas.

Mais do autor: ‘Alguns ensaios clínicos nos ensinam: “primo non nocere”, e menos é mais’

É extremamente relevante a relação da indicação do tratamento endovascular com a indicação da trombólise intravenosa. Pacientes que recebem trombólise são também candidatos ao tratamento endovascular? E quanto a pacientes com contraindicações para trombólise? Quanto tempo devemos esperar depois da trombólise para indicar ou não o tratamento endovascular? Estas questões de extrema importância eu deixo que descubram nas Diretrizes.

Abraço, e até mês que vêm!

Referência:

• PONTES-NETO, Octávio Marques et al . Brazilian guidelines for endovascular treatment of patients with acute ischemic stroke. Arq. Neuro-Psiquiatr., São Paulo , v. 75, n. 1, p. 50-56, Jan. 2017 . Available from <https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X2017000100050&lng=en&nrm=iso>. access on 12 Apr. 2017. https://dx.doi.org/10.1590/0004-282×20160174.