BRASPEN 2022: Destaques do Congresso Brasileiro de Nutrição Enteral e Parenteral

Durante o Congresso Brasileiro de Nutrição Enteral e Parenteral (BRASPEN 2022) foi discutido sobre a importância do preparo metabólico para o paciente cirúrgico, como a utilização de imunonutrientes e imunomodulação, com destaque especial à arginina, nucleotídeos e óleo de peixe; com evidências científicas importantes principalmente no uso combinado dos imunonutrientes à dieta, com melhores resultados na forma de protocolo de preparo cinco a sete dias antes do procedimento, utilização de dose no pós-operatório imediato e alguns dias no seguimento do procedimento cirúrgico, conforme avaliação. A utilização de estratégia imunomoduladora mostra resultados positivos na diminuição do tempo de internação, custos e minimização de complicações infecciosas e clínico-cirúrgicas. 

A utilização da nutrição parenteral pré-operatória também foi avaliada como benéfica no preparo metabólico do paciente a ser submetido a procedimento cirúrgico de grande porte, principalmente em pacientes oncológicos, com evidências mais robustas em pacientes com câncer do aparelho digestivo. A nutrição parenteral realizada antes do procedimento tem como principal objetivo adequar o suporte nutricional desses pacientes, muitas vezes comprometido pelas alterações imunológicas, fisiológicas e metabólicas da própria doença como a caquexia do câncer ou do tratamento quimioterápico e radioterápico. A utilização de nutrição parenteral pré-operatória com ação imunomoduladora mostrou efeitos além da recuperação total do estado nutricional do paciente, como o fortalecimento do sistema imunológico e a recuperação dos múltiplos órgãos, podendo ser conseguido na maioria das vezes, num período compreendido entre sete e 14 dias. 

Jejum 

O jejum pré-operatório, principalmente em cirurgias eletivas, é uma prática rotineira utilizada como preparo com o objetivo de evitar complicações especialmente broncoaspiração do conteúdo gástrico durante procedimento anestésico, considerada obsoleta através de evidências científicas internacionais como o protocolo ERAS e nacionais como o Projeto ACERTO. Importante ressaltar que os pacientes podem permanecer horas elevadas além do jejum programado, caso o procedimento sofra alterações na programação, seja postergado ou transferido, por exemplo. O jejum prolongado pode ser considerado como fator adicional ao estresse metabólico ao trauma, diminuindo níveis de insulina e aumentado sua resistência, aumento dos níveis de glucagon; ativação da neoglicogênese e aumento da glicemia; além da liberação de citocinas pró-inflamatórias. Os pacientes podem apresentar sede, fome, irritação e medo, e com isso aumentar náuseas e vômitos e prejudicar a recuperação do paciente. A abreviação do tempo de jejum também é considerada outra estratégia utilizada no preparo metabólico do paciente cirúrgico, com inúmeras evidências científicas atestando sua segurança e várias associações de anestesistas e cirurgia corroborando a prática. A estratégia consiste em utilização de líquido claro, enriquecido com carboidratos cerca de até 2h antes do procedimento, e reintrodução de dieta no primeiro dia de pós-operatório (6 a 24h) a depender do procedimento e aceitação do paciente. Como perspectiva futura, foram apresentados vários estudos do uso de fonte proteica adicional a esse preparo.  

Desafios na nutrição em queimados 

Com o advento do uso de álcool 70% como forma de prevenção do coronavírus, aumentou a incidência de queimaduras, e com isso a importância na nutrição dessa população de pacientes foi tema de uma das mesas. O trauma causado por queimaduras causa inúmeras alterações metabólicas como resposta ao estresse, dentre elas: aumento dos hormônios catabólicos (cortisol, catecolaminas); diminuição dos hormônios anabólicos (GH e testosterona); aumento da taxa de metabolismo basal (TMB); aumento da temperatura corporal; aumento da demanda de glicose e neoglicogênese hepática; uso da proteína muscular como fonte de energia; aumento na produção de radicais livres. A terapia nutricional tem função chave para melhor desfecho no paciente grande queimado, e a calorimetria indireta é o método padrão ouro para cálculo de determinação das necessidades calóricas, e as fórmulas preditivas têm pouca acurácia para determinar a prescrição calórica, aferição do peso imprecisa devido ao balanço hídrico positivo, não avaliação sequencial da superfície queimada, aumentando assim o risco de hipoalimentação e superalimentação.  

A terapia nutricional precoce e adequada, objetivando atingir metas calórico-protéicas, é parte fundamental no tratamento de pacientes críticos, prevenindo a translocação bacteriana, a úlcera de decúbitos e os efeitos de hipermetabolismo.  Foi discutido sobre a importância da avaliação minuciosa das metas calórico-proteica e o fornecimento adequado desses macronutrientes, pois o consumo de glicose está aumentado devido ao elevado estresse metabólico e há aumento do consumo de proteínas devido ao intenso catabolismo proteico, perda urinária, neoglicogênese e ao processo de cicatrização. Importante evitar o underfeeding e o overfeeding, e a recomendação da Sociedade Europeia de Nutrição Enteral e Parenteral (ESPEN) é a utilização da Equação de Toronto, que utiliza como ferramenta a temperatura corporal, a área de superfície queimada e dias de internação. A meta proteica preconizada para esses pacientes gira em torno de 1m5 a 2g/kg/dia, com necessidade de monitoramento sistemático para adequação, como a avaliação com balanço nitrogenado semanal, e não existem evidências seguras para o uso de Terapia Nutricional com conteúdo proteico muito elevado.   

Os principais obstáculos para nutrição adequada em pacientes queimados são a instabilidade hemodinâmica, dificuldade no cálculo de metas nutricionais, disfunção do TGI, interrupções frequentes para curativos e procedimentos. Em pacientes queimados, as principais sociedades científicas indicam a o início da terapia nutricional o quanto antes possível, com recomendação de terapia nutricional enteral (TNE) seja iniciada logo após a admissão do paciente, não ultrapassando período superior a 18 horas, pois acima desse período pode resultar maior taxa de gastroparesia e necessidade de nutrição parenteral.  

A suplementação adequada de nutrientes em pacientes queimados tem por objetivo estimular os efeitos antioxidantes ou diminuir a produção de radicais livres. Dentre os antioxidantes que mais se destacam estão: zinco, selênio, vitaminas C, A e E e os nutrientes imunomoduladores:  glutamina, arginina e ômega 3. Considerar deficiência desses nutrientes quando o valor mensurado for 15 a 20% menor do que o valor da taxa de referência; e a reposição de cobre visa a recuperação dos síntese e participa da síntese de colágeno; já o zinco participa de várias rotas anabólicas e está envolvido na síntese proteica; o selênio tem papel importante na imunidade e nas defesas antioxidantes; enquanto que a vitamina C tem indicação em doses mais altas nas primeiras 48h, com função de estabilização da membrana endotelial. A deficiência de vitamina D costuma apresentar-se de forma mais tardia devido o comprometimento cutâneo intenso e a falta de exposição solar.

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Considerações

Os comprometimentos metabólicos causados pelas queimaduras podem levar a alterações que podem durar até dois anos após o trauma, como perda de peso, imunossupressão, infecção, catabolismo ósseo e muscular, atraso de crescimento e ainda morte. A oxandrolona é um análogo oral da testosterona, com alguns estudos com evidências positivas em ganho de peso e melhora do balanço nitrogenado na população de queimados, através dos seus efeitos anabólicos. A terapia nutricional em grandes queimados é uma terapia específica e muito importante, são pacientes que necessitam de suporte nutricional que minimizem o catabolismo, e os problemas metabólicos nesses pacientes requerem estratégias nutricionais complementares.