TC de controle após TCE em paciente em uso de terapia antitrombótica não é necessária

O traumatismo cranioencefálico (TCE) ocorre devido à uma injúria craniana, geralmente devido à contusão (trauma físico por contato) ou, menos comumente, por forças de aceleração e desaceleração.

A gravidade do TCE é definida pela escala de coma de Glasgow, sendo considerado leve quando a pontuação na escala é ≥ 13. De acordo com o American Congress of Rehabilitation Medicine, um TCE leve é “uma perturbação fisiológica da função cerebral induzida por causa traumática com manifestações diversas (perda de consciência, memória ou alteração do estado mental, desde que a gravidade destes déficits não leve a uma pontuação na escala de coma de Glasgow < 13. Pode-se usar o termo “concussão” para se referir à apresentação clínica de um paciente com TCE leve ou mesmo o próprio TCE leve.

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Exames

A realização de tomografia computadorizada (TC) de crânio é complementar ao diagnóstico de TCE, sendo que a maioria dos pacientes com TCE leve não apresenta quaisquer alterações neste exame. Sempre que identificada uma forma de lesão cerebral (contusão ou hemorragias diversas), condutas específicas deverão ser aplicadas, geralmente com avaliação pela Neurocirurgia. Entretanto, fica a dúvida em relação à necessidade de repetição para controle deste exame quando a imagem inicial não apresenta alterações.

Geralmente a repetição do exame de neuroimagem se dá em torno de seis horas após o primeiro exame normal, sendo que menos de 1% dos pacientes desenvolvem um quadro hemorrágico nesse intervalo. Porém quando se trata de pacientes em uso de anticoagulação plena (com varfarina, Risco relativo [RR] 1,88 [IC95% 1,28-2,75]) ou dupla antiagregação plaquetária (com ácido acetilsalicílico e clopidogrel, RR 2,88 [IC95% 1,53-5,42]) essas taxas podem aumentar consideravelmente.

Em função destes dados é correto supor que pacientes em uso de anticoagulação plena ou dupla antiagregação plaquetária deveriam ser submetidos à exame de imagem de controle após TCE leve, mesmo que assintomáticos.

Em estudo observacional retrospectivo recente (março de 2021), Borst et al se propuseram a responder a essa pergunta. Foi realizada revisão de prontuários com análise dos dados durante um período de cinco anos (janeiro de 2014 a março de 2019) para todos os pacientes que foram submetidos à realização de TC de crânio após TCE, com achado inicial negativo, e repetição da imagem após seis horas. Todos os pacientes avaliados estavam em uso de medicações antitrombóticas (anticoagulantes ou antiagregantes plaquetários).

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O estudo contou com uma amostra de 1.377 pacientes (82% dos pacientes com TCE que foram submetidos à TC de crânio, sendo estes os que apresentavam exame normal inicialmente). Do total de pacientes, 0,9% apresentaram achados sugestivos de hemorragia quando da realização da TC para controle (12 pacientes: seis com hemorragia intraventricular; três com hematoma subdural; dois com hemorragia subaracnoide e; um com hemorragia intraparenquimatosa). Nenhum destes pacientes apresentou alteração clínica significativa, incluindo alteração do status neurológico. Não foram necessários nenhum tipo de intervenção neurocirúrgica ou mesmo monitorização da pressão intracraniana.

Mensagem prática

A repetição de exame de imagem para controle após TCE leve é desnecessária mesmo nos pacientes em uso de anticoagulação plena ou antiagregação plaquetária quando o exame de imagem para avaliação inicial (TC de crânio) apresenta-se sem alterações agudas. A realização de exames desnecessários pode prolongar a internação do paciente e aumenta os custos desta, tornando essa prática onerosa ao sistema.

Vale ressaltar que o paciente que sofreu um TCE leve deve permanecer em observação por ao menos 24 horas após o evento. Caso conte com suporte domiciliar adequado, não há necessidade desta observação acontecer em ambiente hospitalar.

Referências bibliográficas:

• Kay T, Harrington DE, Adams R, et al. Definition of mild traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil. 1993;8:86.
• Borst J et al. Repeat head computed tomography for anticoagulated patients with an initial negative scan is not cost-effective. Surgery 2021 Aug; 170:623. doi: 10.1016/j.surg.2021.02.024). 
• Probst MA, Gupta M, Hendey GW, Rodriguez RM, Winkel G, Loo GT, Mower WR. Prevalence of Intracranial Injury in Adult Patients With Blunt Head Trauma With and Without Anticoagulant or Antiplatelet Use. Ann Emerg Med. 2020 Mar;75(3):354-364. doi: 10.1016/j.annemergmed.2019.10.004.
• Lawler KA, Terregino CA. Guidelines for evaluation and education of adult patients with mild traumatic brain injuries in an acute care hospital setting. J Head Trauma Rehabil. 1996; 11:18.