Série Parkinson: Tratamento dos sintomas não motores da doença de Parkinson 

Os sintomas motores típicos da doença de Parkinson se destacam na apresentação clínica do paciente, sendo foco principal de atenção terapêutica do neurologista e também de preocupação do doente e sua família. Igualmente impactantes e com potencial geração de incapacidades, os sintomas não motores são numerosos e amplos, gerando uma variedade de queixas clínicas. No texto de hoje iremos apresentar os principais sintomas não motores da doença de Parkinson e o seguimento terapêutico ideal.  

Distúrbios do sono 

As alterações de sono são muito prevalentes nos pacientes com doença de Parkinson, sendo fonte de significativo impacto na qualidade de vida. Dois contextos principais se destacam: insônia e o transtorno comportamental do sono REM.  

A insônia pode ser de padrão inicial e/ou de manutenção, podendo piorar outros sinais e sintomas da doença pela restrição de sono e sonolência diurna associadas. O tratamento é pautado em medidas não farmacológicas (como higiene do sono e terapia cognitivo-comportamental) e farmacológicas (destaque para o uso da melatonina, embora em casos graves, o uso de zolpidem e eszopiclona seja uma opção). 

O transtorno comportamental do sono REM pode ser uma manifestação prodrômica da doença, servindo como pista diagnóstica, sendo uma parassonia relacionada com a perda de atonia típica da fase REM. A apresentação clínica é de sonhos vívidos e com encenações dos mesmos, gerando movimentos diversos durante o sono, o que pode acarretar agressões aos acompanhantes e quedas. 

O tratamento também é apoiado em medidas comportamentais não farmacológicas, assim como manejo com melatonina ou clonazepam. Importante excluir diagnósticos diferenciais e evitar medicações agravantes, como os inibidores seletivos da recaptação da serotonina. 

Transtornos de humor 

O transtorno de humor se caracteriza principalmente por síndromes depressivas e ansiosas, surgindo com o diagnóstico da doença e evolução de incapacidades, assim como uma manifestação de “wearing off” naqueles com flutuações clínicas. 

O suporte psicológico é fundamental, principalmente no período inicial da doença, facilitando entendimento e gestão emocional. 

O controle farmacológico se assemelha com o tratamento geral da depressão e ansiedade, com destaque para melhor perfil de segurança para os inibidores seletivos de recaptação de serotonina-norepinefrina (IRSNs) ou inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs). Atenção para potenciais colaterais e interações com demais medicações, sendo um equilíbrio fino no manejo geral dos pacientes. 

A apatia e fadiga podem ser entendidas como apresentações isoladas, embora possam ocorrer no contexto de transtorno de humor e sono, sendo multifatoriais e de manejo mais desafiador. 

Declínio cognitivo e psicose 

O declínio cognitivo apresenta um continuum de gravidade e progressão, geralmente ocorrendo nos pacientes com maior tempo de doença, evoluindo para síndrome demencial com marcada perda funcional. Possui características clínicas com predomínio de disfunção executiva e visuoespacial, tendo menos danos mnésicos e de linguagem. 

O uso de anticolinesterásicos (donepezila, rivastigmina e galantamina) é bem indicado no tratamento desses pacientes, conferindo ganhos modestos na progressão da demência. 

A psicose pode surgir de forma isolada ou no contexto demencial, sendo marcada por predomínio de delírios e alucinações visuais complexas. Quando isolada da síndrome demencial, ganha destaque o potencial causal pelo uso de medicamentos antiparkinsonianos, principalmente os agonistas dopaminérgicos como a Amantadina, embora outras classes possam estar associadas.  

A decisão de retirada ou redução de doses deve ser equilibrada com a gravidade da psicose e ganhos motores nos pacientes, de forma que nos casos refratários e graves, pode ser necessário o uso de antipsicóticos, como a quetiapina. 

Disautonomia 

O dano no sistema nervoso autônomo é bem estabelecido na doença, contribuindo para diversos sinais e sintomas, sendo queixas comuns nas avaliações ambulatoriais. 

Trato gastrointestinal 

A disfagia é comum nos casos avançados da doença de Parkinson, gerando comprometimento global da deglutição e também menor resposta de tosse, acarretando maior risco de engasgos e broncoaspiração.  

O suporte fonoaudiológico é fundamental, possibilitando ajustes alimentares e nutricionais, facilitando a adaptação do paciente e redução de riscos broncoaspirativos. 

Pode ser acompanhada de sialorreia, com diferentes graus de gravidade, sendo utilizadas medicações como solução de atropina sublingual e até mesmo aplicações de toxina botulínica. 

A saciedade precoce (como manifestação de gastroparesia) e a constipação também são comuns, demandando suporte com procinéticos, laxativos e probióticos, além de ajustes dietéticos e medidas comportamentais. 

Função sexual 

A disfunção erétil costuma ser a queixa principal nos homens, também podendo ocorrer com transtornos de ejaculação e orgasmo. No sexo feminino a queixa principal envolve o grau de lubrificação vaginal e impacto na capacidade de orgasmo. 

Medidas comportamentais, lubrificantes e inibidores da enzima fosfodiesterase 5 (tadalafila e sildenafila), nos casos de disfunção erétil, são alternativas terapêuticas nesse contexto. 

Hipotensão ortostática 

Sem dúvidas, é uma das principais manifestações disautonômicas que geram risco e incapacidades, diretamente relacionada com risco de quedas e traumatismos. Apresenta prevalência grande nos doentes com doença de Parkinson. 

Um ponto importante é o cuidado de contextualização com as medicações em uso, uma vez que medicações habituais como a levodopa, agonistas dopaminérgicos e iMAO – B, podem ocasionar hipotensão ortostática.  

As medidas não farmacológicas são fundamentais, como o ajuste do aporte hídrico e natrêmico, assim como cautelas nas medicações de risco e suporte direcionado com fludrocortisona, reservado para os casos mais sintomáticos. 

Mensagem prática: tratamento dos sintomas não motores da doença de Parkinson  

Os sintomas não motores são comuns na doença de Parkinson, apresentando riscos de incapacidades semelhantes aos sintomas motores, gerando grande impacto na qualidade de vida. Os sinais e sintomas são diversos e muito relacionados com a progressão da doença, assim como possível correlação de agravamento pelo próprio tratamento habitual do quadro motor da doença.  

O suporte clínico ao paciente envolve atenção nos sinais e sintomas, buscando diagnósticos diferenciais e confundidores medicamentosos, facilitando a tomada de decisão.  

Este é o quinto artigo da série sobre a doença de Parkinson. Estamos discutindo muitos pontos importantes sobre essa condição, como recomendações ao paciente, tratamento farmacológico e quando indicar ou não cirurgia. Fique por dentro!