Revisão do manejo intra-hospitalar de AVC a partir do novo guideline

O foco desta revisão baseada nas alterações que o último guideline da American Heart Association trouxe, e já falamos aqui no Portal, é no manejo emergencial intra-hospitalar, em local capacitado para o tratamento de fase aguda do AVC, com ênfase na elegibilidade dos pacientes candidatos a terapia fibrinolítica com alteplase ou trombectomia mecânica. 

Manejo do AVC

Escalas de avaliação de AVC

• É recomendado o uso de escalas de estratificação de gravidade do AVC no atendimento emergencial de pacientes com suspeita de AVC, preferencialmente a NIHSS  – Classe I, nível de evidência B -NR.
• Escalas formais de avaliação de gravidade do AVC, como o NIHSS, podem ser realizadas rapidamente, por diferentes profissionais de saúde, com alta acurácia e reprodutividade.
• As escalas quantificam o déficit neurológico, facilitam a comunicação, ajudam na seleção de pacientes candidatos a trombólise ou trombectomia, permitem reconhecimento objetivo de mudança do status neurológico e identifica aqueles com maior risco de complicações.

Exames de imagem 

1. Exame de imagem inicial: todo paciente com suspeita de AVC agudo deve realizar imagem cerebral de emergência antes de iniciar terapia específica – Classe I, nível de evidência A.
2. Protocolos devem ser estabelecidos para realização de exame de imagem o mais rápido possível em pacientes potencialmente candidatos a trombólise e/ou trombectomia mecânica – Classe I, nível de evidência B-NR.

O benefício da terapia trombolítica é tempo-dependente, com o tratamento mais precoce dentro da janela terapêutica levando a melhores desfechos.

Uma imagem cerebral excluindo AVCH é recomendada na avaliação inicial dos pacientes potencialmente elegíveis para esta terapia.

Estudos mostram que o tempo de <20 minutos de porta-imagem pode ser alcançado em diferentes hospitais. 

1. 1. Tomografia computadorizada de crânio sem contraste é efetiva para excluir AVCH antes da terapia trombolítica – Classe I, nível de evidência A
   2. Ressonância magnética de crânio é efetiva para excluir AVCH antes da terapia trombolítica – Classe I, nível de evidência B-NR
   3. Angiotomografia com TC-perfusão ou angiorressonância com avaliação de RM-difusão, com ou sem RM-perfusão é recomendado em casos selecionados –  Classe I, nível de evidência A

Na maioria dos pacientes o diagnóstico de AVC isquêmico pode ser feito com base na apresentação clínica e tomografia de crânio sem sangramento ou com alterações isquêmicas precoces.

A tomografia de crânio foi o único exame de imagem usado no estudo NINDS rt-PA e ECASS III, sendo portanto suficiente para decisão quanto a terapia trombolítica na maioria dos pacientes.

RM crânio é tão efetiva quanto a TC de crânio na detecção de hemorragia intraparenquimatosa.

Nos paciente com “Wake-up stroke” ou tempo indeterminado de início dos sintomas, a RM com FLAIR sem lesões pode ser útil na seleção de pacientes que podem se beneficiar da administração de alteplase dentro de 4,5h dos sintomas.

Angiotomografia com TC-perfusão ou RM- difusão com ou sem MR-perfusão é útil na seleção de candidatos a trombectomia mecânica entre 6 e 24h do ictus.

Tratamento com IV Alteplase

Elegibilidade:

1. É recomendada a administração da alteplase-iv nos pacientes elegíveis, sem antes realizar RM crânio para excluir micro-sangramentos (microbleeds) – Classe I, nível de evidência B-NR.
2. Nos pacientes elegíveis para alteplase-iv, devido ao seu benefício ser tempo-dependente, sua administração deve ser iniciada o mais rápido possível, não se atrasando seu início para realização de neuroimagem adicional, como TC multimodal ou RM perfusão – Classe I, nível de evidência B-NR.
3.  Nos pacientes com AVCi que acordaram com os sintomas (“Wake-up stroke”), ou com tempo de início dos sintomas indefinido se >4,5h desde a última vez vistos bem, uma RM de crânio para afastar lesões em FLAIR é útil para selecionar os pacientes que podem se beneficiar da terapia trombolítica com < 4,5h de reconhecimento dos sintomas  – Classe IIa, nível de evidência B-R.

O “Wake-up trial” (Efficacy and Safety of MRI-based Thrombolysis in Wake-Up Stroke) randomizou 503 pacientes com AVCi que acordaram com os déficits ou com tempo de ictus indefinido, > 4,5h da última vez vistos bem, e poderiam ser tratados com alteplase-iv até 4,5h do reconhecimento dos sintomas.

 A eligibilidade requeria RM com “mismatch” entre alteração de sinal na difusão x FLAIR. Lesões na difusão maiores que um terço do território de artéria cerebral média, NIHSS > 25, contraindicação ao uso de alteplase ou plano de trombectomia foram critérios de exclusão. 

Desfecho com mRS de 0 ou 1 em 90 dias foi de 53,3% no grupo que recebeu alteplase-iv, e de 41,8% no grupo placebo (p=0,02).

Tratamento:

•  Nos pacientes elegíveis para receber alteplase, o benefício da terapia é tempo-dependente, e deve ser iniciado o mais rápido possível – Classe I, nível de evidência A.
• Nos pacientes recebendo terapia fibrinolítica, os médicos devem estar preparados para tratar potenciais eventos adversos, incluindo complicações hemorrágicas e angioedema – Classe I, nível de evidencia B-NR.
• Os riscos potenciais devem ser discutidos durante a definição de elegibilidade para o tratamento, e comparados aos potenciais benefícios – Classe I, nível de evidencia C-EO.
• Os médicos devem atentar para possibilidade de “stroke mimic” pela hipoglicemia ou hiperglicemia, devendo a glicemia capilar ser verificada antes da administração da alteplase. A alteplase não é indicada para condições não vasculares – Classe III, nível de evidência B-NR.
• Devido ao tempo de início do tratamento ser determinante no desfecho, o início do tratamento com alteplase não deve ser atrasado para monitorizações – Classe III, nível de evidência C-EO.

Doses:

• Alteplase IV (0,9 mg/kg, dose máxima 90 mg em 60 minutos, com 10% da dose realizada em bolus de 1 minuto) é recomendada para pacientes selecionados até 3 horas do início dos sintomas do AVCi, ou vistos bem, respeitando-se os critérios de elegibilidade – Classe I, nível de evidência A.
• Alteplase IV (0,9 mg/kg, dose máxima 90 mg em 60 minutos, com 10% da dose realizada em bolus de 1 minuto) é recomendada para pacientes selecionados entre 3 e 4,5h horas do início dos sintomas do AVCi, ou vistos bem, respeitando-se os critérios de elegibilidade – Classe I, nível de evidência B-R.
• 3.3.8. Alteplase IV (0,9 mg/kg, dose máxima 90 mg em 60 minutos, com 10% da dose realizada em bolus de 1 minuto) administrada até 4,5h horas do reconhecimento dos sintomas do AVCi pode ser benéfica em pacientes que despertaram com sintomas (“Wake-up stroke”) ou tenham tempo de início incerto > 4,5h da última vez visto bem, e que tenham restrição a difusão na ressonância magnética de crânio menor que um terço do território de ACM, e sem lesão visível em FLAIR – Classe IIa, nível de evidência B-R.

Risco de sangramento:

• Devido ao extremo baixo risco de plaquetopenia ou distúrbio de coagulação assintomáticos na população, é razoável que a urgência do início do tratamento com a alteplase não seja atrasada enquanto se esperam por testes hematológicos e de coagulação, se não há razão para suspeição de anormalidades. – Classe IIa, nível de evidência B-R.
• Nos pacientes elegíveis para tratamento que sabidamente tenham pequeno número de micro-sangramentos (“microbleeds” 1-10) demonstrados em RNM crânio, é razoável a administração de alteplase . – Classe IIa, nível de evidência B-R.
• Nos pacientes elegíveis para tratamento que sabidamente tenham grande número de micro-sangramentos (“microbleeds” >10) demonstrados em RNM crânio, o tratamento com alteplase pode estar associado a um maior risco de sangramento, e o benefício para o tratamento é incerto. O tratamento pode ser considerado se há potencial para beneficio substancial – Classe IIb, nível de evidência B-R.
• Alteplaase não deve ser administrada em pacientes recebendo dose plena de heparina de baixo peso molecular nas últimas 24h – Classe III, nível de evidência B-NR.

Orientações para administração:

• Infusão de 0,9 mg/kg (dose máxima 90mg) em 60 minutos, com 10% da dose total realizada em bolus durante 1 minuto;
• Admissão do paciente em Unidade de AVC ou Unidade de tratamento intensivo para monitorização;
• Se o paciente apresentar cefaleia severa, hipertensão aguda, náusea ou vômito, ou tenha piora neurológica, descontinuar a infusão (se alteplase estiver sendo administrada) e realizar TC crânio;
• Monitorização da pressão arterial e reavaliação neurológica a cada 15 minutos durante a infusão da alteplase e 2 horas após, a cada 30 minutos nas próximas 6 horas, e a cada 1 hora até completar 24 horas da infusão
• Aumentar a frequência de monitorização da pressão arterial se PAS > 180 mmHg ou se PAD > 105 mmHg; administrar medicação anti-hipertensiva para manter a PA abaixo desses níveis;
• Adiar a passagem de sonda nasogástrica, sonda vesical ou cateter de medida de pressão intra-arterial se o paciente puder ser conduzido com segurança sem eles;
• Realizar uma TC crânio de controle ou ressonância magnética após 24h da infusão de alteplase, antes de iniciar anticoagulantes ou antiagregantes plaquetários.

Tratamento com trombectomia mecânica

Elegibilidade:

1. Imagem vascular:

• Para os pacientes que preenchem critérios para a trombectomia mecânica, imagem arterial intracraniana não invasiva é recomendada durante avaliação de imagem inicial – Classe I, nível de evidência A.
• Para os pacientes com suspeita de oclusão de grande vaso que não realizaram exame vascular não invasivo na avaliação inicial do AVC, este deve ser obtido o mais rápido possível (por exemplo, durante a infusão do trombolítico) – Classe I, nível de evidência A.

Revisão sistemática recente avaliou a acurácia dos instrumentos para diagnóstico de oclusão de grande vaso. Os pacientes com AVC deveriam ser avaliados por neurologistas ou emergencistas capacitados no setor de emergência. O NIHSS foi o melhor preditor de oclusão de grande vaso.

De acordo com sua metanálise um ponto de corte de NIHSS >= 10 seria o melhor balanço entre sensibilidade (73%) e especificidade (74%). 

Para maximizar a sensibilidade (as custas de reduzir a especificidade), um ponto de corte de NIHSS >=6 teria 87% de sensibilidade e 52% de especificidade.

A sensibilidade da angiotomografia e angiorressonância, comparadas ao padrão ouro da angiografia, vai de 87 a 100%, com a angiotomografia fornecendo maior acurácia que a angiorressonância.

Os trials sobre trombectomia mecânica sempre requerem angiotomografia ou angioressonância para o diagnóstico de oclusão de grande vaso como critério de inclusão. 

1. Nos pacientes com suspeita de oclusão de grande vaso, sem história de comprometimento renal, com critérios para indicação de trombectomia mecânica, pode ser indicada realização de angiotomografia antes de verificar creatinina sérica – Classe 2a, nível de evidência B-NR.
2. Nos pacientes potencialmente candidatos a trombectomia mecânica, imagem vascular extracraniana de carótidas e vertebrais, adicionais ao estudo intracraniano, pode ser razoável para fornecer informações adicionais quanto a elegibilidade e planejamento de tratamento endovascular – Classe IIb, nível de evidência C-EO.
3. Pode ser razoável incorporar estudo de colaterais à decisão clínica de alguns pacientes na indicação de trombectomia mecânica – Classe IIb, nível de evidência C-LD.

Alguns estudos, incluindo análise secundária do MR CLEAN (Multicenter Randomized Clinical Trial of Endovascular Treatment for AIS in the Netherlands) e IMS (Interventional Management of Stroke) III, forneceram dados que corroboram o estudo de colaterais na identificação de pacientes que podem ou não se beneficiar da trombectomia mecânica. 

O ESCAPE trial (Endovascular Treatment for Small Core and Anterior Circulation Proximal Occlusion With Emphasis on Minimizing CT to Recanalization Times), usou a angiotomografia com avaliação de circulação colateral para seleção de pacientes com colaterização moderada a ótima para indicação de trombectomia mecânica até 12 h de ictus, foi interrompido precocemente devido a eficácia.

A aquisição de imagens mais avançadas não deve atrasar o tempo porta-punção.

2. Imagem multimodal: 

• Em pacientes selecionados com AVC e ictus de 6 a 12h, com oclusão de grande vaso, realização de TC-perfusão ou RM-difusão com ou sem RM-perfusão, é recomendado para melhor seleção de pacientes para trombectomia mecânica, mas somente quando já preencham os critérios de elegibilidade dos trials com esta janela terapêutica estendida – Classe I, nível de evidência A.

O DAWN trial (Clinical Mismatch in the Triage of Wake Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention With Trevo) usou o “mismatch” clinico-core (combinação de NIHSS ajustado para idade e tamanho ajustado para idade do core do infarto na tc-perfusão ou RM-difusão, como critério de elegibilidade para seleção de pacientes com oclusão de grande vaso em circulação anterior  para trombectomia mecânica entre 6 e 24h do ictus. Este trial demonstrou benefício no desfecho funcional em 90 dias (mRS 0-2, 49% versus 13% – IC 95%, 21-44).

O DEFUSE 3 trial (Diffusion and Perfusion Imaging Evaluation for Understanding Stroke Evolution) usou o “mismatch” perfusão-core e tamanho máximo do core como critério de imagem para seleção de pacientes com oclusão de grande vaso em circulação anterior, com ictus de 6 a 16h, para trombectomia mecânica. Este trial demonstrou beneficio no desfecho funcional em 90 dias no grupo tratado (mRS 0-2, 44,6% versus 16,7%, RR 2,67 – IC 95%, 1,6-4,48 – P<0,0001). O beneficio foi demonstrado independentemente para os subgrupos que preenchiam os critérios do DAWN e para os que não preenchiam.

DAWN e DEFUSE 3 são os únicos ensaios clínicos randomizados mostrando benefício da trombectomia com >6h de ictus. Portanto, somente os critérios destes trials devem ser utilizados para seleção de pacientes na prática clínica, embora futuros trials possam demonstrar critérios adicionais.

• Na avaliação de pacientes com AVCi com <6h de evolução, com oclusão de grande vaso e ASPECTS (Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score) >=6, a seleção para trombectomia mecânica baseada na tomografia de crânio e na angiotomografia, ou na RM e angiorressonância é recomendada, preferencialmente à realização de imagens adicionais como estudos de perfusão – Classe I, nível de evidência B-NR.

Leia também: A janela de tratamento no AVC está se expandindo [AAN 2019]

Tratamento

• Paciente elegíveis para receber alteplase devem recebê-la mesmo se a trombectomia mecânica for considerada – Classe I, nível de evidência A.
• Nos pacientes em avaliação para trombectomia mecânica, não é indicado período de observação quanto a resposta clínica pós alteplase – Classe III, nível de evidência B-R.
• É indicada trombectomia mecânica com “stent retriever” se todos os critérios forem preenchidos: Classe I, nível de evidência A.
  • mRS 0-1 pré- AVC;
  • Oclusão de ACI ou ACM segmento M1;
  • >= 18 anos;
  • NIHSS >= 6;
  • ASPECTS >=6;
  • Tratamento pode ser iniciado (punção) em até 6h do início dos sintomas .

• Trombectomia com aspiração direta na primeira passagem é recomendada como não inferior ao “stent retriever” se todos os critérios forem preenchidos: Classe I, nível de evidência B-R.
  •  mRS 0-1 pré- AVC
  • – oclusão de ACI ou ACM segmento M1
  • – >= 18 anos
  • – NIHSS >= 6
  • – ASPECTS >=6
  • – Tratamento pode ser iniciado (punção) em até 6h do início dos sintomas 

• Embora os benefícios ainda sejam incertos, a trombectomia mecânica com “stent retriever” pode ser indicada para pacientes cuidadosamente selecionados com AVCi, nos quais o tratamento (punção) possa ser iniciado até 6h do início dos sintomas, que tenham como etiologia oclusão da ACM nos segmentos M2 ou M3 – Classe IIb, nível de evidência B-R..
• Embora os benefícios ainda sejam incertos, a trombectomia mecânica com “stent retriever” pode ser indicada para pacientes cuidadosamente selecionados com AVCi, nos quais o tratamento (punção) possa ser iniciado até 6h do início dos sintomas, e que tenham mRS > 1 pré-AVC, ASPECTS < 6, NIHSS < 6, e oclusão da ACI ou ACM proximal (M1) – Classe IIb, nível de evidência B-R.
• Embora os benefícios ainda sejam incertos, a trombectomia mecânica com “stent retriever” pode ser indicada para pacientes cuidadosamente selecionados com AVCi, nos quais o tratamento (punção) possa ser iniciado até 6h do início dos sintomas e oclusão da ACA, AV, AB ou ACP – Classe IIb, nível de evidência C-LD.
• Em pacientes selecionados com AVCi com evolução entre 6 e 16h desde vistos bem, que tenham oclusão em circulação anterior e preencham critérios de elegibilidade do DAWN ou DEFUSE 3, a trombectomia mecânica pode ser recomendada – Classe I, nível de evidência A.
• Em pacientes selecionados com AVCi com evolução entre 16 e 24h desde vistos bem, que tenham oclusão em circulação anterior e preencham outros critérios de elegibilidade do DAWN, a trombectomia mecânica pode ser recomendada – Classe IIa, nível de evidência B-R.

O DAWN trial usou o “mismatch” clínico-core (uma combinação do NIHSS e alterações na TC-perfusão ou Difusão – RNM) como critérios de elegibilidade para seleção de pacientes com oclusão de grande vaso em circulação anterior para o tratamento com trombectomia mecânica entre 6 e 24 h desde a última vez visto bem. Este trial demonstrou beneficio em desfecho funcional em 90 dias no grupo tratado (mRS score 0–2, 49% versus 13%; adjusted difference, 33% [95% CI, 21–44]; posterior probability of superiority >0.999). No DAWN ocorreram poucos AVCi com início testemunhado (12%).

O DEFUSE 3 trial  usou o “mismach perfusion-core” e o tamanho máximo estimado do core como critério de imagem na seleção de pacientes com oclusão de grande vaso em circulação anterior entre 6 e 16h da última vez visto bem, para indicação da trombectomia mecânica. Este trial demonstrou beneficio em desfecho funcional em 90 dias no grupo tratado (mRS score 0–2, 44.6% versus 16.7%; RR, 2.67 [95% CI, 1.60–4.48]; P<0.0001). Este benefício foi independentemente demonstrado para os pacientes que preenchiam os critérios de elegibilidade do DAWN ou não.

DAWN e DEFUSE 3 são os únicos ensaios clínicos randomizados demonstrando benefício da trombectomia mecânica após 6h do ictus. Portanto, são os únicos critérios de elegibilidade que devem ser utilizados na prática clínica atual. 

Exames adicionais

A medida da glicemia capilar é o único exame que deve preceder o início da administração da alteplase em todos os pacientes – Classe I, nível de evidência B-NR.

Medidas de suporte

1. Via aérea de suporte e ventilação assistida são recomendadas para os pacientes com rebaixamento de sensório ou disfunção bulbar com comprometimento de via aérea – Classe I, nível de evidência C-EO.
2. Oxigênio suplementar deve ser fornecido para manter saturação > 94% – Classe I, nível de evidência C-LD.
3. Oxigênio suplementar não é recomendado em pacientes sem hipoxemia com AVC – Classe III: sem benefício, nível de evidência B-R.
4. Hipotensão e hipovolemia devem ser corrigidas para manutenção de pressão de perfusão necessário para função orgânica – Classe I, nível de evidência C-EO.
5. Pacientes com pressão arterial elevada e elegíveis para tratamento com alteplase devem ter a pressão reduzida cuidadosamente para PAS <185mmHg e PAD < 110mmHg, antes do início da terapia fibrinolítica – Classe I, nível de evidência B-NR.
6. Para pacientes em planejamento de trombectomia e que não receberam terapia fibrinolítica, é recomendado manter a PA < 185/110mmHg entes do procedimento – Classe IIa, nível de evidência B-NR.
7. A utilização de medicações para aumento pressórico nos pacientes com AVC não é bem estabelecida – Classe IIb, nível de evidência B-R.
8. Aumentos de temperatura (>38º C) devem ser identificados e tratados, e medicações antipiréticas devem ser administradas para redução da temperatura em pacientes com AVC e hipertermia – Classe I, nível de evidência C-LD.
9. Nos pacientes com AVC, o benefício de tratamento com indução de hipotermia é incerto – Classe IIb, nível de evidência B-R.
10. Hipoglicemia (glicemia <60 mg/dL) deve ser corrigida em pacientes com AVC – Classe I, nível de evidência C-LD.
11. Evidências indicam que hiperglicemia persistente durante as primeiras 24 horas pós AVC é associada a pior desfecho do que normoglicemia, portanto, é recomendado correção da hiperglicemia para níveis em torno de 140 a 180 mg/dL e monitoprização rigorosa para prevenir hipoglicemia em pacientes pós AVC – Classe IIa, nível de evidência C-LD.

Mais da autora: Acidente vascular cerebral: quais os principais fatores de risco?

Antiagregante plaquetário

1. Administração de AAS é recomedada nos pacientes com AVCi dentro de 24 a 48h do ictus. Nos pacientes tratados com alteplase a administração de AAS é adiada para 24h após, mas pode ser considerada antes em condições específicas de potencial benefício – Classe I, nível de evidência A.
2. Nos pacientes que se apresentam com AVCi minor (NIHSS <=3) não-cardioembólicos, que não receberam alteplase, o tratamento com dupla-antiagregação plaquetária (AAS + clopidogrel) iniciado antes de 24h do ictus e continuado por 21 dias é efetivo para redução de AVCi recorrente em 90 dias – Classe I, nível de evidência A.

Referências bibliográficas:

• Powers WJ, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke. A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. Available at https://www.ahajournals.org/journal/str